— Тоже не то. Садитесь, — Магистр начал терять терпение. Наконец, его взгляд остановился на мне. — Так, хорошо. Давайте послушаем вас. Представьтесь.

— Адепт Илья Разумовский. Муромская городская больница.

— Слушаем, адепт Разумовский.

— Ключевое различие в иммунном ответе, — начал я спокойно. — При инфекционно-токсическом шоке основное повреждающее действие оказывают экзотоксины конкретного возбудителя, вызывая специфические поражения. При септическом же шоке запускается неконтролируемая, системная воспалительная реакция самого организма. То есть, организм начинает убивать сам себя цитокиновым штормом в ответ на наличие любого возбудителя. Именно в этом и есть принципиальная разница в патогенезе.

На несколько секунд в аудитории повисла тишина. Демидов смотрел на меня с нескрываемым интересом.

— Вот, — он обвел аудиторию рукой. — Не просто правильно, а с полным пониманием сути процесса. Очень хорошо, Разумовский. Садитесь.

Я сел, чувствуя на себе несколько десятков удивленных и парочку завистливых взглядов.

— Хорошо. Третий вопрос. И это вопрос со звездочкой, — в глазах Демидова заиграли азартные огоньки. — Пациент с установленным диагнозом «ботулизм». На стандартную терапию антитоксической сывороткой не отвечает. Состояние прогрессивно ухудшается. Ваши дальнейшие диагностические и лечебные действия?

В этот раз руку подняли всего трое, включая меня. Магистр обвел нас взглядом.

— Так… значит, знают немногие. Ничего, ничего страшного. Вы, Разумовский, уже отвечали, — он кивнул мне. — Давайте послушаем кого-нибудь из ваших коллег. Пожалуйста, вы.

Он указал на молодого, крепкого парня с упрямым выражением лица.

— Киржаков Михаил. Центральная больница города Гусь-Хрустальный, — представился тот, поднимаясь. — В таком случае нужно… нужно увеличить дозу сыворотки и добавить мощные антибиотики широкого спектра!

— Увеличить дозу? — Демидов усмехнулся. — Коллега, вы рискуете спровоцировать у пациента анафилактический шок и убить его на месте. Не говоря уже о том, что сыворотка действует только на несвязанный токсин, а если она не помогла сразу, то дальше лить ее бессмысленно. Неправильно.

— Но я на практике… — начал было спорить Киржаков.

— Ваша практика может стоить пациенту жизни, — отрезал Магистр. — У нас есть стандартные протоколы.

— Но если других вариантов нет, а пациент умирает⁈ — не унимался парень. — Иногда риск — единственное, что остается!

— Как ваша фамилия, вы сказали? — терпение Демидова явно подходило к концу.

— Киржаков.

— Так вот, Киржаков, пока вы адепт, вы должны следовать протоколам, а не рисковать. Давайте прекратим этот бессмысленный спор.

Тут я не выдержал. Парень, конечно, излагал свои мысли коряво, но в них было рациональное зерно, которое Демидов в упор не хотел видеть.

— Прошу прощения, Магистр, что вмешиваюсь, — я поднялся со своего места. — Но, я думаю, коллега Киржаков, возможно, имел в виду, что в условиях ограниченных ресурсов, как, например, в его уездной больнице, где может не быть доступных альтернативных методов лечения, его тактика, пусть и крайне рискованная, но может оказаться единственным шансом. Иногда действительно приходится выбирать из двух зол меньшее.

Ольга Перова, девушка с русой косой, бросила на меня быстрый, но явно одобрительный взгляд.

— Мы здесь не обсуждаем особенности работы в уездных больницах! — мягко ответил Демидов. — Хватит устраивать балаган! Садитесь, Разумовский.

И тут подал голос один из мажоров — рослый блондин с наглой физиономией.

— Да, действительно, хватит затягивать этот цирк. Магистр сказал «нет», значит «нет». Давайте уже дальше.

Магистр, который только что отчитывал меня и Киржакова, на эту откровенную наглость не отреагировал никак. Вообще. Словно и не слышал.

Ага. Вот оно что. Ситуацию стала кристально ясной. У этих ребят врожденный иммунитет к правилам Гильдии. Сынки каких-нибудь важных чиновников, не иначе. Понятно, почему они так себя ведут.

— Ладно, — Демидов прокашлялся. — Переходим к следующему вопросу…

— Хорошо. Следующий вопрос, — Демидов обвел аудиторию взглядом хищника, высматривающего добычу. — И, я вам обещаю, это будет самый сложный вопрос за сегодня. Сомневаюсь, что кто-то из вас сможет на него ответить. Пациент после тяжелой черепно-мозговой травмы в реанимации. Внезапно развивается картина несахарного диабета: неукротимая жажда, огромный объем выделяемой мочи. Анализы показывают критически низкий уровень антидиуретического гормона. Стандартная внутривенная терапия препаратами вазопрессина не дает абсолютно никакого эффекта. Ваши дальнейшие действия?

В аудитории повисла мертвая тишина. На этот раз вверх не поднялось ни одной руки.

Кроме моей.

Демидов усмехнулся.

— Ага. Так и знал. Как доходит до реальной, сложной клиники, так все сразу в кусты, — он посмотрел на меня. — Да-да, Разумовский, я вижу. Вы сегодня у нас фаворит, на все вопросы руку тянете, еще и в спорах участвуете. Ну, давайте, отвечайте, раз уж вы у нас такой умный. Посмотрим, что вы скажете.

Я встал. Был спокоен как удав. Классическая задачка на дифференциальную диагностику. Центральная форма или нефрогенная? Всех ловят на очевидном — раз травма головы, значит, проблема в мозге. Но если стандартная терапия гормоном не работает, значит, мозг тут уже ни при чем. Проблема в почках.

— Магистр, в данном случае, учитывая неэффективность заместительной терапии, мы должны предположить развитие нефрогенного несахарного диабета, — начал я размеренно. — То есть, проблема не в выработке гормона, а в том, что рецепторы в самих почках перестали на него реагировать. Скорее всего, вследствие травматической ишемии или токсического поражения.

Я сделал короткую паузу, собираясь с мыслями.

— Мои действия были бы следующими. Первое — отменить бесполезную и потенциально опасную терапию вазопрессином. Второе — немедленно назначить биохимический анализ мочи и крови для подтверждения диагноза. И третье — начать совершенно другую, парадоксальную, на первый взгляд, терапию: назначить пациенту тиазидные диуретики.

— Что⁈ — не выдержала Ольга Перова. — Диуретики⁈ Но ведь у него и так полиурия! Вы же его просто убьете обезвоживанием!

— Нет, — я спокойно посмотрел на нее. — В данном конкретном случае тиазидные диуретики оказывают антидиуретический эффект. Это один из парадоксов фармакологии. Они помогут почкам удерживать воду.

Снова тишина. Магистр Демидов смотрел на меня очень внимательно. Он явно испытывал симпатию.

— Но… но ведь нефрогенная форма… она же встречается в одном случае из тысячи! — Ольга никак не могла успокоиться. — Я… я тоже подумала об этом варианте, но сразу его отмела как казуистику! Не может же быть, чтобы…

— Может, коллега, — мягко сказал я. — В нашей профессии возможно все. Потому мы и должны рассматривать все варианты, а не только самые очевидные.

Тут парочка мажоров на задней парте, которые до этого скучали, откровенно заржали, показывая на Ольгу пальцем. Она вспыхнула и села, готовая провалиться сквозь землю. Демидов, к моему удивлению, даже не сделал им замечания.

— Из какой больницы вы сказали будете? — его голос был холоден.

— Центральная Муромская.

— А-а-а, так это вы тот самый Разумовский? Я о вас наслышан, — он криво усмехнулся, и в его голосе прорезался откровенный интерес. — Тот самый вундеркинд, который каким-то чудесным образом пропустил полгода обязательного стажа адепта, а до этого, я слышал, еще и практику на скорой почти не проходил. Вот, ребята, посмотрите на него, — он обвел аудиторию рукой. — Этот человек, пока вы тут целый год в поте лица вкалывали, за пару недель каким-то образом дорос до экзамена. Карьерист, который…

Я не дал ему договорить.

— Прошу прощения, Магистр, — перебил я его, и мой голос, на удивление мне самому, прозвучал спокойно и иронично. — А с каких пор обширные знания и умение применять их на практике у нас считаются недостатком? Или это какой-то новый гильдейский устав, о котором я еще не читал?