Существует ряд моделей поставок лекарств. Наиболее распространенной в государственном секторе является цепочка поставок с централизованным хранением, в которой медикаменты финансируются, закупаются и распределяются правительством. Вторая модель – независимое или полуавтономное агентство поставок. Эта модель обладает большей гибкостью, чем правительственная, но дробление объема закупок может вести к увеличению цен по сравнению с централизованной системой закупок. Третья модель – прямые поставки. Правительственное агентство по закупкам проводит тендеры на поставку лекарств и прочих товаров, которые затем поставляются непосредственно в лечебное учреждение. Эта модель помогает правительству устранить затраты, связанные с централизованным хранением и транспортировкой, и переложить их на поставщиков. Четвертая модель – система основного поставщика. При использовании этой модели правительственное агентство по закупкам проводит тендер сразу на два контракта: первый на поставку и цену лекарств, а второй на их доставку на склады и в лечебные учреждения. Сторона, заключившая контракт на поставку лекарственных средств (основной поставщик), отвечает за поддержание запасов на уровне, достаточном для выполнения заказов региональных и районных складов и лечебных учреждений. И, наконец, лекарства могут закупаться и распространяться через полностью частную систему. На сегодняшний день нет четких данных о том, какая из моделей наиболее эффективно сокращает вероятность коррупции. Механизмы контроля, ясные стандарты и прозрачные процедуры необходимы в каждом случае.

Отсутствие надлежащей практики в этой точке принятия решений может вести к прямым убыткам, связанным с нарушением процесса, включая неправильные условия транспортировки и хранения, излишние запасы, запасы лекарств с истекшим сроком годности и хищения. Возможности для переадресования и кражи товаров имеются на всех этапах системы хранения и дистрибуции (пример 1.10). Партии товара могут расхищаться работниками морского порта или аэропорта, а преступные синдикаты могут красть значительные количества лекарств с таможенных складов, летного поля и прочих мест. Во время транспортировки водители могут торговать лекарствами на рынках по пути следования, медикаменты также могут повреждаться в пути. Крупные партии лекарств могут попадать на черный рынок. Должностные лица и местные лидеры могут переадресовывать поставки своим сторонникам или тем, кому они оказывают поддержку, работники лечебных учреждений могут перепродавать субсидируемые лекарства или красть их для использования в частной практике или для личного употребления.

В случае импорта лекарств, который характерен для большинства стран, могут вводиться дополнительные требования, связанные с получением разрешения на импорт и тестированием партий импортного товара. Это повышает уязвимость для коррупции. В Сербии и Черногории национальные производители использовали законные требования к тестированию партий лекарств как средство повышения затрат конкурирующих поставщиков импортных лекарств. Один известный национальный производитель дал взятку министру здравоохранения и его заместителю, чтобы дискриминирующие положения сохранились в новом фармацевтическом законе, введенном в 2003 г.

Стратегии сокращения риска коррупции в процессе дистрибуции включают в себя следующее. Информация должна свободно циркулировать между всеми уровнями системы дистрибуции с целью контроля движения и поставок товаров. Наилучший путь достижения этого – использование компьютеризированных и автоматизированных информационных систем, особенно систем на базе штрихкодов или более современных технологий RFID и EPC. Стандарты качества должны распространяться на помещения для хранения и холодильные установки для обеспечения сохранности лекарств. Для минимизации риска краж необходима хорошая система безопасности. Электронный мониторинг транспортных средств и тщательная сверка заказов на поставку с описью доставленных товаров являются методами сокращения количества краж. Обзор использования средств госбюджета также является полезным инструментом для оценки того, попадают ли лекарства и выделяемые на их закупку средства в конечные точки назначения, такие как клиники и больницы, особенно в сельской местности{42}.

Назначение и отпуск лекарств происходит при участии врачей, фармацевтов, медсестер и других медицинских работников, которые ставят диагноз и определяют, какие лекарства следует принимать (если следует) пациенту для лечения конкретного заболевания. Это точка принятия решений, в которой пациенты должны пользоваться преимуществами всей системы, если она функционирует хорошо. Они должны получить нужное лекарство в нужное время по правильной цене, а также соответствующую информацию.

Главная проблема при назначении и отпуске лекарств заключается в том, что пациент не всегда получает наиболее подходящее для него лекарство, поскольку при принятии решения врач может руководствоваться другими соображениями, в частности собственной выгодой. Во многих развивающихся странах распространена практика отпуска лекарств без рецепта фармацевтами или неквалифицированными продавцами. В таких ситуациях фармацевт сам делает выбор и может быть заинтересован в продаже самого дорогого лекарства, приносящего высокую прибыль, а не в предложении наиболее подходящего пациенту продукта. Подобный конфликт интересов является одной из причин разграничения функций назначения и отпуска лекарств. Задача правительства, если система назначения лекарств несовершенна, создать регуляторную среду, способствующую выбору и продаже подходящих лекарств и экономичному лечению.

Во многих развитых странах регулирование разделяет роли врачей, назначающих лекарства, и роли фармацевтов, продающих их, чтобы у врачей не было финансовых стимулов назначать в больших количествах неподходящие или дорогостоящие лекарства, не нужные с клинической точки зрения. Например, до недавних пор в Республике Корея врачам разрешалось выписывать и продавать лекарства, что вело к большому числу ненужных назначений (Kwon, 2006). В некоторых странах запрет на продажу лекарств не распространяется на сельских врачей в районах, где пациентам трудно добраться до аптеки. Доказательства того, что на назначения влияет потенциальная прибыль от продажи, были получены в Англии, где сельские «продающие врачи» реже своих коллег, не имеющих права на продажу лекарств, предлагали использовать непатентованные лекарства (вместо брендовых) и чаще назначали фирменные дженерики (Watkins and others, 2003; Baines and others, 1997). Может быть, это и не прямая коррупция, но определенно неэтичное профессиональное поведение.

Во многих странах потенциал коррупции связан со стремлением фармацевтических компаний повлиять на назначения лекарств врачами. Исследование, проведенное в 2000 г. Вазаной (Wazana), показало, что взаимодействие врачей с фармацевтической промышленностью приводило к росту количества просьб поместить в фармакологический справочник больниц дополнительные лекарства и изменить практику назначения лекарств. Влияние индустрии на назначение лекарств врачами является международной проблемой, но она может быть особенно серьезной в развивающихся странах, где врачи редко имеют хорошую зарплату, а соблюдение стандартов установленной законом или профессиональной этики недостаточно укоренилось или не контролируется. В недавнем отчете ВОЗ о продвижении лекарств отмечается, что в США в 2002 г. на продвижение лекарств было потрачено почти $21 млрд. В том же отчете подчеркивается, что фармацевтическая индустрия часто является единственным источником информации о лекарствах для медицинских работников в развивающихся странах (Norris and others, 2005).