При проведении обкалывания используют такие препараты, как новокаин, лидокаин, местные анестетики длительного действия, изотонический раствор поваренной соли, адреналин, кортикостероиды, ботулинический токсин А. Виды «сухого» прокалывания будут рассматриваться в отдельности.
Сравнение «сухого» прокалывания с обкалыванием миофасциальных триггерных точек. Сравнительное изучение [67, 82] эффективности «сухого» прокалывания и обкалывания миофасциальных триггерных точек показало, что «сухое» прокалывание столь же эффективно и быстро инактивирует миофасциальные триггерные точки, как и введение местных обезболивающих препаратов, например новокаина или лидокаина. Hong [37] изучил реакцию миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце, на обкалывание 0,5 % раствором лидокаина и на «сухое» прокалывание и получил практически одинаковые результаты: улучшение наступало сразу либо в течение 2 нед. Однако в интервале 2–8 ч после проведения процедуры местную болезненность испытывали 42 % больных, подвергшихся обкалыванию с раствором лидокаина, и 100 % больных, перенесших «сухое» прокалывание. Степень интенсивности болезненности, ощущаемой после «сухого» прокалывания миофасциальных триггерных точек, была значительно выше, а продолжительность ее была намного дольше, чем после обкалывания раствором лидокаина.
Эти результаты свидетельствуют о том, что главный лечебный фактор в обоих случаях — это механический разрыв кончиком инъекционной иглы. Данное утверждение согласуется с представлением о том, что разрывание сократившихся узлов в месте миофасциальной триггерной точки прерывает порочный круг энергетического кризиса и сенсибилизации близлежащих нервов.
Обкалывание миофасциальной триггерной точки раствором новокаина. Д-р Travell рекомендовала 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе поваренной соли, поскольку более высокая концентрация не обеспечивала дополнительного возрастания обезболивающего эффекта [167]. Не отмечено какого-либо вреда при использовании 1 % раствора новокаина, но и никаких преимуществ также не выявлено. Побочная нервная блокада длится дольше, а чем выше концентрация препарата, тем более высокой будет общая интоксикация как для обкалываемой мышцы, так и для организма в целом. Максимальное количество новокаина, которое необходимо ввести единовременно в организм больного, составляет 1 г [176], т. е. не более 100 мл 1 % раствора. Поскольку доза препарата на одну инъекцию составляет несколько десятых миллилитра на одну миофасциальную триггерную точку, то за один сеанс лечения вводится, как правило, не более 20 мл раствора местного анестетика.
При введении 0,5 % раствора новокаина может произойти случайное введение 2 мл раствора в артерию или вену, однако это не приводит к какой-либо проблеме, если используют адекватный гемостаз. Обкалывание высококонцентрированными обезболивающими препаратами вблизи нервов вызывает слабовыраженную потерю болевой чувствительности на время не более 20 мин, которую пациент, если он заранее был предупрежден о том, что может произойти во время проведения обкалывания, переносит хорошо. Подобное утверждение не распространяется на ситуации, когда раствор для обкалывания содержит адреналин, который никогда не рекомендуют применять для обкалывания миофасциальных триггерных точек.
Новокаин является наименее миотоксичным препаратом среди местноанестезирующих лекарственных веществ и чаще всего используется в практике. Болезненное ощущение, которое возникает после блокады нервов, может появиться снова спустя 19 мин после введения 1 % раствора новокаина и через 40 мин после введения 1 % раствора лидокаина [36]. Новокаин обладает наименьшей системной (обшей) токсичностью и в повседневной практике широко используется в качестве местного обезболивающего препарата [29].
Новокаин представляет собой гидрохлорид β-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. Препарат быстро гидролизуется в сыворотке крови благодаря воздействию новокаиновой эстеразы, превращаясь в ларааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол [56]. Диэтиламиноэтанол является антиаритмическим агентом, но более слабым, чем новокаин; кроме того, он относится к эффективным противосудорожным препаратам, поскольку судорожные припадки служат одним из проявлений токсических эффектов всей молекулы новокаина [56]. Другим продуктом гидролиза новокаина является парааминобензойная кислота, которую иногда рассматривают как член комплекса витаминов группы В, необходимого для синтеза фолиевой кислоты особыми бактериями, которые могут вырабатывать этот витамин [36]. Калиевая соль парааминобензойной кислоты продается под названием Potaba в качестве антифиброзного агента.
Многие местноанестезирующие средства, включая новокаин, блокируют проводимость по нерву путем замещения кальция на уровне места его свертывания в мембране [36]. Деполяризация нервной мембраны является главным условием распространения потенциалов действия и зависит от потока ионов натрия через натриевые канальцы с внутренней стороны мембраны наружу. В норме перемещение ионов кальция из места его связывания способствует облегчению потока ионов натрия через мембрану по этим каналам. Блокада этого сайта связывания ионов кальция препятствует потоку ионов натрия, который предотвращает деполяризацию и распространение потенциалов действия [29, 56].
Местноанестезирующие препараты, основанные на этом механизме, избирательно воздействуют на маленькие, обычно немиелинизированные волокна, а не на большие миелинизированные нервные волокна и, следовательно, блокируют болевые рефлекторные рецепторы в большей степени по сравнению с произвольным двигательным контролем [56]. В отличие от большинства местных обезболивающих веществ новокаин медленно всасывается со слизистых оболочек [29].
Бактериостатический препарат бисульфит натрия, добавляемый в раствор новокаина, может оказывать раздражающее действие и способствовать появлению боли после обкалывания. Этот эффект можно уменьшить, если разбавить 2 % раствора новокаина до концентрации 0,5 % физиологическим раствором, который меньше раздражает мышцы, чем бисульфит натрия, и к тому же обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].
Обкалывание раствором лидокаина. 1 % раствор лидокаина с успехом используется вместо новокаина при обкалывании миофасциальных триггерных точек. Однако с точки зрения уменьшения болезненности после обкалывания эффективность этих двух местноанестезирующих веществ экспериментально еще не изучалась.
Лидокаин является не только более длительно действующей формой новокаина. У этих местноанестезирующих агентов разные межуточные цепи и разные ароматические остатки [56]. В отличие от местных обезболивающих веществ группы амидов лидокаин является аминоациламидом. Лидокаин более эффективен в нейтральном растворе; новокаин обладает мощным потенциальным обезболивающим эффектом в щелочном растворе [36, 139]. Новокаин гидролизуется в кровеносном русле; лидокаин выводится из тканей благодаря его растворимости в жирах и первично метаболизируется в печени [29].
Обкалывание миофасциальных триггерных точек изотоническим солевым раствором. Sola и Kuitert [154] лечили группу из 100 больных, страдавших миофасциальными триггерными точками, путем обкалывания ТТ изотоническим солевым раствором (который к тому же содержал бактериостатический агент) вместе с многократными прокалываниями триггерных точек кончиком инъекционной иглы. Результаты лечения были аналогичны таковым, полученным при обкалывании миофасциальных триггерных точек местными обезболивающими препаратами. Frost и соавт. [50] провели проконтролированное сравнение двойным слепым методом изотонического солевого раствора и длительно действующего обезболивающего препарата, мепивакаина. Они осуществили обкалывание болезненных областей мышцы, в которой были выявлены локальные изменения консистенции и которые могли бы вызывать боль у пациентов (ТТ). Применив критерии миофасциальной триггерной точки для определения места введения иглы, он обнаружил, что физиологический солевой раствор обеспечивал равное или лучшее избавление от боли по сравнению с обкалыванием 0,5 % раствором мепивакаина (в таком же объеме), который, кроме того, токсичен для мышцы. Большинство бактериостатических растворов, используемых для инъекций, содержит по крайней мере 0,5 % бензилалкоголя в качестве бактериостатического агента, который сам обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].
