Наложение грелки-подушки и выполнение активных движений в плечевом суставе завершают этот лечебно-восстановительный процесс.

Анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими структурами и наиболее типичное расположение миофасциальных триггерных точек также описаны и проиллюстрированы Rachlin [19].

Корригирующие действия для малой круглой мышцы представлены в главе 22, разделе 14. Под ними подразумевают следующее: избегать чрезмерной или повторной нагрузки; скорригировать положение верхней конечности, чтобы избежать полного укорочения мышцы во время сна; использовать в домашних условиях грелки-подушки, способ освобождения от болезненных миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и выполнение физических упражнений на растягивание мышцы.

Сам больной или кто-нибудь из членов его семьи может научиться инактивировать миофасциальную триггерную точку путем надавливания на нее пальцем (миофасциальный рилиз) ежедневно в течение нескольких дней. Пациент может заняться самолечением, применив этот способ освобождения (и глубокий массаж), укладываясь на теннисный мяч и раскатывая им соответствующую миофасциальную триггерную точку. Для этой цели можно также использовать теракан (Theracane ®). Существуют сходные способы, рекомендуемые для подостной мышцы.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).}

_{2. Ibid. (p. 395, Fig. 6-52).}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkias. Baltimore, 1985 (p. 270).}

_{4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 524, Fig. 6-46).}

_{6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).}

_{7. Ibid. (Fig. 61).}

_{8. Ibid. (Figs. 523, 524).}

_{9. Duchenne GB: Physiology of Motion, Translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).}

_{10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 33).}

_{11. Escobar PL, Ballesteros J: Teres minor: source of symptoms resembling ulnar neuropathy or C8 radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 67(3):120–122, 1988.}

_{12. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 20, 22, 23, Figs. 26, 29).}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia. 1991 (pp. 84, 85).}

_{14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).}

_{15. Linker CS, Helms CA, Fritz RC: Quadrilateral space syndrome: findings at MR imaging. Radiology 188(3):675–676, 1993.}

_{16. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{17. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 27, 28, 57).}

_{18. Ibid. (Fig. 60).}

_{19. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:197–360 (pp. 222–225).}

_{20. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955 (p. 983).}

_{21. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{22. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 323).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины (m.lalissimus dorsi) ошибочно диагностируется как возникающая вследствие каких-либо заболеваний грудной полости. Обычно отраженная боль сосредоточивается в области нижнего угла лопатки и может распространяться по задней поверхности плеча, спускаясь вниз по внутренней поверхности руки, до предплечья, по локтевой поверхности кисти, захватывая IV и V пальцы. Анатомия: зона прикрепления имеет веерообразный вид; внизу мышца прикрепляется к остистым отросткам нижних шести грудных и всех поясничных позвонков, к крестцу, задней поверхности подвздошного гребня и к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины прикрепляется к межбугорковой борозде плечевой кости вместе с сухожилием малой круглой мышцы. Функция: приведение, разгибание и внутренняя ротация верхней конечности в плечевом суставе и форсированное низведение плечевого пояса. Симптомы: в первую очередь боль, характер которой немного меняется при мышечной активности или изменении положения верхней конечности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек являются следствием повторного смещения рук вниз из положения над головой или низведения всей верхней конечности вдоль тела. При обследовании больного выявляют минимальное ограничение объема подвижности плечевого сустава. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят при по мощи пинцетной пальпации широчайшей мышцы спины в задней подмышечной складке на уровне среднелопаточного аспекта в положении наружной ротации верхней конечности и приведения почти до 90° в состоянии полного ее расслабления. При дифференциальной диагностике следует исключить сдавление надлопаточного нерва, радикулопатию на уровне С₇, тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча и миофасциальные триггерные точки нижней части трапециевидной мышцы или ромбовидной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины зачастую выполняется вполне успешно, но нужно соблюдать осторожность при полном ее растягивании и применять соответствующие методы. Хладагент распыляют таким образом, чтобы его струя была направлена с каудального конца туловища по всей проекции мышцы, вплоть до кончиков пальцев кисти. Обкалывание миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы осуществляют, захватив мышечные волокна по внутренней задней подмышечной складке пинцетным захватом, чтобы определить локализацию миофасциальных триггерных точек и обколоть их. После окончания обкалывания больного просят 3 раза полностью медленно согнуть и разогнуть пораженную верхнюю конечность, добиваясь полного объема подвижности в плечевом суставе. Корригирующие действия: избегать перегрузки широчайшей мышцы спины и производить освобождение от напряжения и боли путем выполнения специальных физических упражнений на дому.

Рис. 24.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена в красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), отражаемой из триггерных точек (X), расположенных в правой широчайшей мышце спины:

_{а — распространение отраженной боли из триггерных точек, расположенных в наиболее распространенных местах локализации, например в подмышечной части мышцы (вид сзади);}