_{23. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 133E).}

_{24. Ibid. (pp. 139, 140).}

_{25. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston. 1964.}

_{26. Meyer FN, Pflaum BC: Median nerve compression at the wrist caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 12A(3):369–371, 1987.}

_{27. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 75).}

_{28. Ibid. (Fig. 84).}

_{29. Ibid. (Figs. 82, 83).}

_{30. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 339).}

_{31. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 197, 199).}

_{32. Regan PJ, Feldbeig L, Bailey BN: Accessory palmaris longus muscle causing ulnar nerve compression at the wrist. J Hand Surg 16A(4):736–738, 1991.}

_{33. Regan PJ, Roberts JO, Bailey BN: Ulnar nerve compression caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 13B(4):406–407, 1988.}

_{34. Reimann AF, Daseler EH, Anson BJ, et al: The palmaris longus muscle and tendon. A study of 1600 extremities. Anat Rec 89:495–505, 1944.}

_{35. Robinson D, Aghasi MK, Halperin N: Ulnar tunnel syndrome caused by an accessory palmaris muscle. Orthop Rev 18(3):145–347, 1989.}

_{36. Ryu J, Watson HK: SSMB syndrome. Symptomatic supernumerary muscle belly syndrome. Clin Orthop 216: 195–202, 1987.}

_{37. Schlafly B, Lister B: Median nerve compression secondary to bifid reversed palmaris longus. J Hand Surg 12А(3):371–373, 1987.}

_{38. Sigler JW: Dupuytren’s contracture. Chapter 81. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hollander JE, McCarty DJ Jr. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1503–1510).}

_{39. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 235).}

_{40. Ibid. (p. 335).}

_{41. Thomas CG: Clinical manifestations of an accessory palmaris muscle. J Bone Joint Surg 40A929, 1958.}

_{42. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 322).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из каждой мышцы — сгибателя пальцев ощущается по всей длине пальца. Эта боль может также ощущаться «под» кончиком пальца, молниеносно распространяясь по всей его длине. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах — сгибателях запястья, отражают боль так, что она сосредоточивается по волярной складке лучезапястного сустава. Защелкивающийся палец — это безболезненное, но раздражающее пациента нарушение функции, обусловленное ограничением сухожилия сгибателя, исчезающее после обкалывания раствором новокаина и внутрь болезненной точки под сухожилием проксимальнее соответствующей головки лястной кости. Анатомия: сгибатели пальцев проксимально прикрепляются главным образом к медиальному надмыщелку плечевой кости, а дистально — к средней и терминальной фалангам каждого пальца. Сгибатели кисти также начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости. Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости, а лучевой сгибатель запястья — к основанию II и III пястных костей. Функция сгибателей кисти — сгибать и отклонять кисть в лучезапястном суставе. Сгибатели пальцев помогают сгибать кисть в лучезапястном суставе. Поверхностный сгибатель пальцев избирательно сгибает в первую очередь средние фаланги, а глубокий — дистальные фаланги пальцев. Функциональная единица сгибателей пальцев кисти включает разгибатели запястья и пальцев, сокращение которых необходимо для прочного захвата. Симптомы характеризуются болью при интенсивном пользовании ножницами и формированием чашеобразного углубления по ладонной поверхности кисти и ее супинации, чтобы удержать в ладони мелкие предметы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены повторными и продолжительными мощными захватами кисти или грубыми скручивающими или отталкивающими движениями пальцев. Обследование больного позволяет выявлять напряжение в отдельных мышцах кисти и пальцев, а также боль, отражающуюся в кончик пальца, когда растягиваются сгибатели запястья, а затем начинают пассивно индивидуально растягиваться сгибатели пальцев. Сдавление/ущемление локтевого нерва может вызываться или усугубляться миофасциальными триггерными точками, расположенными в локтевом сгибателе запястья, поверхностном сгибателе или глубоком сгибателе пальцев кисти. Сдавление срединного нерва может вызываться или усиливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе или поверхностном сгибателе пальцев. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, осгеоартрит лучезапястного сустава и шейную радикулопатию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания больных мышц, выполняемых при полном разгибании кисти и пальцев во время охлаждения. Струю хладагента направляют дистально вдоль нижнего конца верхней конечности. Могут оказаться эффективными и другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. В обкалываним миофасциальных триггерных точек необходимость возникает редко, но оно может понадобиться, чтобы освободиться от проявления защелкивающегося пальца, особенно защелкивающегося большого пальца кисти. Корригирующие действия направлены прежде всего на то, чтобы избегать продолжительных, сильных движений пальцами во время захвата кистью предметов; научить пациента расслаблять мышцы предплечья, а также являются частью восстановительного комплекса по программе растягивающих физических упражнений, выполняемых больным на дому, которые должны стать привычными при регулярном и систематическом их выполнении. Особенно это касается растягивания по способу Artisan — растягивания разгибателей пальцев кисти и упражнения для растягивания мышц пальцев путем веерообразного разведения последних.

Рис. 38.1. Сложный характер распространения отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение центральных триггерных точек (X) в сгибателях запястья и пальцев правой кисти (розовый цвет) во всех мышцах, за исключением длинного сгибателя большого пальца в длинном сгибателе большого пальца. Знак «X» обозначает триггерную точку в месте прикрепления мышцы:

_{а — лучевой и локтевой сгибатели запястья;}

_{б — поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти: слева — поверхностный тип распространения отраженной боли для среднего пальца кисти; справа — тип распространения отраженной боли для поверхностного сгибателя мизинца и безымянного пальца кисти и для глубокого сгибателя пальцев. Тип распространения отраженной боли для указательного пальца, здесь не показанный, сравним с представленными.}