_{60. Weber M, Prim J, Bugglin R, et al.: Longterm follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol 14(6): 686–691, 1995.}

_{61. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Большая и малая ромбовидные мышцы (m.rhomboideus major, m.rhomboideus minor) часто становятся причиной появления жалоб, поскольку длительное время вынуждены находиться в растянутом состоянии из-за существования латентных или активных миофасциальных триггерных точек в сильной большой грудной мышце. Эти тугие грудные мышцы обычно находятся в состоянии укорочения и «толкают» плечевые суставы кпереди, обусловливая сутулость и перегружая более слабые межлопаточные мышцы. Отраженная боль, исходящая из ромбовидных мышц, сосредоточивается медиально вдоль позвоночного края лопатки, между этим краем и позвоночником. Иногда отраженная боль может быть свидетельством энтезопатии вследствие постоянного растягивания и напряжения, вызываемых грудными мышцами. Анатомия: эти мышцы отходят от остистых отростков С_VII—T_V. Внизу и латерально они прикрепляются к позвоночному краю лопатки. Они являются стабилизаторами лопатки и функция их заключается прежде всего в приведении лопатки и повороте ее внутрь, наклоняя суставную впадину лопатки вниз. Функциональная единица включает трапециевидную мышцу в качестве главного синергиста и грудные мышцы в качестве антагонистов. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, как правило, обусловливаются нарушением осанки, что часто связано с наличием активных или латентных ТТ в грудных мышцах. При обследовании больного выявляют очень незначительное (или вовсе отсутствующее) ограничение подвижности верхней конечности и лопатки, но часто обнаруживают переднее положение головы или сутулость. Исследование миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации обычно выявляет многочисленные миофасциальные триггерные точки в области между позвоночником и позвоночным краем лопатки. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем надавливания на соответствующую миофасциальную ТТ; эффективны и другие способы освобождения. «Нерастягивающие» способы освобождения применяют тогда, когда ромбовидные мышцы ослаблены. Для выполнения растягивания мышц после охлаждения хладагентом требуется отведение лопатки и поворот вверх суставной впадины лопатки. Полосы охлаждения (независимо от того, осуществляется оно хладагентом или пакетом со льдом) наносят в каудальном направлении, параллельно мышечным волокнам ромбовидных мышц. Обкалывание миофасциальных триггерных точек достаточно эффективно и позволяет избежать растягивания мышц, но выполняется с особой осторожностью, чтобы избежать проникновения кончика иглы в плевральную полость. Корригирующие действия включают инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах, с обязательным устранением напряжения грудной мускулатуры. Необходимо также исправить осанку (округлые плечи, функциональный сколиоз и переднее положение головы). Эффективные способы самолечения: устранение миофасциальных триггерных точек надавливанием на них с последующим выполнением специально разработанной программы физических упражнений на растягивание ромбовидных мышц. Пациент должен следить за нормальным тонусом грудных мышц и их хорошим функционированием при всех движениях верхней конечности.

Рис. 27.1. Отраженная боль (эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемая триггерными точками, расположенными в середине мышцы (X) и триггерно-точечные области (зона энтезопатии) в правых ромбовидных мышцах.

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц сосредоточивается вдоль позвоночного края лопатки, между нею и околопозвоночными мышцами [3, 21]. Боль может распространяться вверх, над надостной частью лопатки (см. рис. 27.1). Распространение отраженной боли из ромбовидных мышц отчасти напоминает такое же распространение боли, исходящей из мышцы, поднимающей лопатку, но без шейного компонента и ограничения ротации шеи. Об отраженной боли из ромбовидных мышц, которая распространялась бы в руку, не сообщалось.

Экспериментальное введение гипертонического солевого раствора в нормальные ромбовидные мышцы вызывало отраженную боль над верхней латеральной частью лопатки, распространяющуюся над акромионом [19].

Болезненность при прикосновении в области ромбовидных мышц может быть местной, исходящей из миофасциальных триггерных точек, отраженной болью из других мышц, например из лестничных, и/или проявлением этих мышц, вызванной постоянным мышечным напряжением.

Рис. 27.2. Точки прикрепления большой и малой ромбовидных мышц к остистым отросткам и к медальному краю лопатки. Показаны направление и протяженность мышечных волокон.

Расположенная ближе к голове и меньшая по размеру малая ромбовидная мышца распределяется анатомически следующим образом: вверху прикрепляется к выйной связке и остистым отросткам шейных позвонков С_VII и Т_I, а внизу — к медиальному позвоночному краю лопатки на уровне ее ости (см. рис. 27.2). Большая ромбовидная мышца прикрепляется вверху к остистым отросткам Т_II—Т_V, а внизу — к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним краем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ромбовидные мышцы показаны сзади [1, 4, 5, 7, 20, 23, 25, 32], сбоку [8], на поперечном срезе [9, 10, 26].

Ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом (n.dorsalis scapulae) через верхний ствол плечевого сплетения от спинномозгового корешка С₅ (иногда также корешка С₄).

Ромбовидные мышцы приводят (отталкивают в медиальную сторону) и поднимают лопатку [4, 17, 20]. Прикрепление волокон большой ромбовидной мышцы к нижнему позвоночному краю лопатки обеспечивает ротацию лопатки внутрь, поворачивая суставную впадину лопатки вниз [2, 4, 17, 20, 28]. Эти мышцы помогают выполнять форсированное приведение и разгибание верх ней конечности путем стабилизации лопатки в отведенном назад положении [28].

Электромиографические данные свидетельствуют, что ромбовидные мышцы более активны во время отведения верхней конечности, чем при ее сгибании в плечевом суставе, как и мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы [2]. В исследовании Ito [16] было показано, что ромбовидные мышцы демонстрируют устойчиво возрастающую активность во время всего процесса отведения и сгибания верхней конечности, но в последнем случае электромиографическая активность составляет только ²/₃ амплитуды, наблюдаемой при отведении руки в плечевом суставе. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что электрическая активность ромбовидных мышц быстро возрастала в интервале 160–180° при обоих видах движений [15]. Такую активность нельзя предсказать никакими анатомически обусловленными действиями, указанными выше. Стабилизирующая функция ромбовидных мышц во время легкой нагружаемой абдукции верхней конечности, очевидно, является дополнительным действием, которое прочно фиксирует лопатку напротив околопозвоночных мягкотканных образований. Ромбовидные мышцы активны при раскачивании верхней конечности и вперед, и назад, например, во время ходьбы [2], и это, по-видимому, также способствует стабилизации лопатки. Хотя сила приведения и разгибания верхней конечности в плечевом суставе ограничивается или снижается при утрате фиксации лопатки ромбовидными мышцами, ординарная функция верхней конечности страдает меньше при потере функции фиксации лопатки ромбовидными мышцами, чем при потере функции трапециевидной или передней зубчатой мышц [20].