Другие заболевания

Миофасциальные триггерные точки могут вызывать нарушения функции и отраженную боль, имитирующие другие патологические состояния. С другой стороны, иные состояния могут сосуществовать с миофасциальными триггерными точками или создавать первичную проблему; такие состояния обязательно должны дифференцироваться и соответствующим образом устраняться. Дифференциальная диагностика рассматривается в разд. 11 каждой главы. Помимо запястного синдрома, в круг дифференциальной диагностики включены радикулопатия (особенно С₅, С₆, С₇, С₈ и Т₁), грудной выходной синдром, «теннисный локоть» (латеральный эпикондилит), остеоартрит, стенозирующий теносиновит Де Кервена, сдавление нервов вследствие воздействия различных причин (ущемление лучевого нерва, невропатия локтевого нерва, компрессия срединного нерва) и нарушение функции суставов (включая подвывих).

Нарушение функции суставов

Миофасциальные триггерные точки и нарушение функции суставов часто сосуществуют, взаимодействуя друг с другом. Когда эти патологические состояния соседствуют, каждое из них должно быть выявлено и скорригировано. Полная оценка и лечение нарушения функции суставов выходят за пределы этой книги. Однако подобные нарушения необходимо рассматривать при дифференциальной диагностике, что обсуждается в соответствующих главах Руководства.

Суставная игра

Суставная игра и ее значение были представлены Mennell [3, 4]. С тех пор ее оценивали и в случае необходимости восстанавливали врачи-остеопаты [1, 2]. Суставная игра состоит из незначительной непроизвольной подвижности (обычно менее чем 3 мм) в пределах синовиального сустава; величина объема такой минимальной подвижности зависит от формы суставной поверхности. В норме суставная игра — это безболезненные дополнительные движения, являющиеся неотъемлемой частью нормальной, неограниченной, безболезненной произвольной подвижности. Суставная игра не зависит от произвольного сокращения и не может усиливаться во время целесообразной попытки мышечного действия. Поэтому присутствие или отсутствие суставной подвижности в форме суставной игры может лишь определяться пассивным изучением подвижности сустава. Потеря суставной игры в форме нарушения функции сустава определяется потерей нормального объема суставной игры в одном или нескольких направлениях. Нарушение функции сустава может, как правило, восстанавливаться благодаря легкому и нефорсированному освобождению сустава искусными руками компетентного врача.

Суставную игру необходимо оценивать и в случае необходимости восстанавливать до нормального состояния. В области предплечья и кисти нужно обследовать следующие суставы; в области локтя — плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы; в области запястья — дистальный лучелоктевой, лучезапястный и межзапястные суставы, а также запястно-пястный, дистальный межпястный, пястнофаланговые и межфаланговые суставы. В общем суставную игру на нормальную рекомендуется оценивать любой сустав, который перекрывается отдельной мышцей.

Суставная игра для этой анатомической области верхней конечности подробно описана Mennell [4] и Greenman [11].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Greenman РЕ: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 99-103, 402–406).}

_{2. Jacobs AW, Falls WM: Anatomy. Chapter 3. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 27–43 (see p. 35).}

_{3. Mennell JM: Back Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1960.}

_{4. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (pp. 3–5 and Chapters 4–7).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. На уровне запястья к мышцам-разгибателям запястья относятся длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (extensor carpi radialis lorgus et brevis) и локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). «Болезненными и слабыми захватывающими» мышцами считаются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и разгибатели пальцев. В плечелучевой мышце (m.brachioradialis) и мышце-супинаторе предплечья (m.supinator) также могут появиться миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с лучевыми разгибателями запястья. Активные триггерные точки этой «массы разгибателей» возникают вместе в проксимальной части предплечья, дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, но не рядом с ним. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек длинного и короткого лучевых разгибателей запястья распространяется над латеральным надмыщелком плечевой кости и в меньшей степени по тыльной поверхности предплечья, спускаясь на тыльную поверхность кисти. Локтевой разгибатель запястья «посылает» отраженную боль по тыльной поверхности локтевой стороны запястья. Плечелучевая мышца отражает боль главным образом по направлению к латеральному надмыщелку плечевой кости и вниз — по ходу мышцы на тыльную поверхность межпальцевой складки между I и II пальцами кисти. Анатомия: на уровне локтевого сустава разгибатели и запястья прикрепляются в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально — к разным пястным костям. Плечелучевая мышца прикрепляется к диафизу плечевой кости над локтевым суставом и дистально — к шиловидному отростку лучевой кости. Здесь могут быть различные варианты прикрепления. Функция: разгибатели лучезапястного сустава синергично предотвращают сгибание в лучезапястном суставе, в то время как сгибатели пальцев осуществляют захват кистью. Основная функция длинного лучевого разгибателя запястья состоит главным образом в «лучевом» отклонении кисти. Короткий лучевой разгибатель запястья главным образом разгибает кисть, тогда как локтевой разгибатель запястья отклоняет кисть в локтевую сторону. Плечелучевая мышца помогает сгибать предплечье в локтевом суставе и возвращает его из положения супинации в нейтральное положение при наличии сопротивления. Симптомы обычно характеризуются болью, как описывалось выше, часто диагностируясь как «теннисный локоть», или проявляются слабым захватом кистью, когда предмет выпадает из руки пациента. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в указанных мышцах, обусловливаются грубым сложным захватом кистью и скручивающими движениями, например при работе лопатой, огородным совком или отверткой. Если в ходе обследования больного выявляется болезненность и слабость захвата кистью, особенно в случае отклонения ее в локтевую сторону, это свидетельствует о поражении длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Может также обнаруживаться болезненность при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости. Исследование миофасциальных триггерных точек направлено на выявление болезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон, несущего в себе активные триггерные точки. Плечелучевую мышцу исследуют при помощи пинцетной пальпации, а другие мышцы предплечья — поверхностной пальпации. Ущемление/сдавление двигательных и чувствительных ветвей лучевого нерва может возникать из-за напряжения в коротком лучевом разгибателе запястья. Для освобождения от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания пораженных мышц предплечья и кисти требуется, чтобы мышцы — лучевой и локтевой разгибатели запястья — были полностью удлинены через подвижность локтевого и лучезапястного суставов. Охлаждение выполняют в направлении от проксимального конца верхней конечности к дистальному. Обкалывание миофасциальных триггерных точек указанных выше мышц не сопряжено с какими-либо трудностями при точной локализации миофасциальной триггерной точки и прочном удерживании тканей подушечками пальцев кисти врача. Корригирующие действия включают устранение причин растяжения поврежденных мышц, точное выполнение специально предписанной программы растягивающих физических упражнений (самолечение на дому) и постепенное восстановление нормальной физической активности после инактивации миофасциальных триггерных точек.