_{6. Webber TD. Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 1973; 72:697–710.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Если больной страдает «тугоподвижностью шеи» (выраженное ограничение вращения головы), причиной этого, скорее всего, служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в мышце, поднимающей лопатку (m. levator scapulae). Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек этой мышцы, концентрируется в углу шеи и распространяется по позвоночному краю лопатки. Она может проецироваться на заднюю поверхность плеча. Анатомия: мышца, поднимающая лопатку, вверху прикрепляется к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков, внизу — к верхнему углу лопатки. Функция: мышца вращает лопатку (суставная ямка) вниз и слегка приподнимает ее. При укрепленной лопатке мышца помогает вращать шею в ту же сторону, а при двустороннем сокращении — контролирует сгибание шеи. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, по-видимому, происходят в результате удержания плеча в приподнятом положении при полном укорочении самой мышцы, особенно если она утомлена и подверглась охлаждению. При обследовании больного выявляют первичное ограничение ротации шеи. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют методом пальпации мышцы там, где она выходит из-под трапециевидной мышцы под углом шеи. В этой области может находиться наиболее важная, центральная, миофасциальная триггерная точка, обнаружить которую достаточно трудно. Пальпация над верхним углом лопатки зачастую позволяет выявить второй район выраженной болезненности в месте прикрепления мышцы, где также могут локализоваться миофасциальные триггерные точки. Дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом лопаточно-реберного синдрома, болезненности межпозвоночных суставов и бурсита. Освобождение от миофасциальных триггерных точек может выполняться в два этапа: охлаждение мышцы и болезненной зоны (распыление хладагента или прикладывание пакета со льдом) при достижении полного расслабления мышцы. За этим этапом следует бимануальное освобождение от напряжения вертикальных и диагональных мышечных волокон. При обкалывании миофасциальных триггерных точек необходимо прежде всего правильно уложить пациента на кушетку и выполнить прокалывание как центральной ТТ, так и ТТ в месте прикрепления мышцы. Корригирующие действия направлены на освобождение мышцы от грубого растяжения и должны включать регулярное пассивное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, самим больным в домашних условиях, предпочтительно в положении сидя под теплым душем.

Рис. 19.1. Распространение отраженной боли, вызываемой триггерными точками (X) правой мышцы, поднимающей лопатку. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона представлена точками красного цвета. Верхним знаком (X) показана локализация триггерных точек в средней порции мышцы (часто не замечаются при осмотре). Нижний знак X показывает наиболее очевидную зону болезненности, вызываемую присутствием триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы к лопатке. Нередко эта болезненность представляет собой проявление энтезопатии, вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, ассоциируемых с триггерной точкой.

Миофасциальная боль, возникающая в месте расположения миофасциальных триггерных точек, является одной из важных разновидностей боли в шее [21] или в шее и плече [15]. Кроме того, мышца, поднимающая лопатку, поражается чаще других мышц плечевого пояса. При исследовании мышц плечевого пояса у 200 молодых здоровых добровольцев Sola и соавт. [33] обнаружили латентные миофасциальные триггерные точки именно в мышце, поднимающей лопатку, у 20 % обследованных, т. е. больше, чем в других мышцах, за исключением верхней части трапециевидной мышцы. Во время проведения клинического исследования активных миофасциальных триггерных точек [32] установлено, что мышца, поднимающая лопатку, является самой уязвимой из всех мышц плечевого пояса.

Из обеих областей, где наиболее часто встречаются миофасциальные триггерные точки, показанные на рис. 19.1, боль проецируется в эссенциальную болевую зону, находящуюся на уровне угла шеи [5, 34, 36], разлитую болевую зону вдоль позвоночного края лопатки [5, 36] и по задней поверхности шеи [5, 20, 35–37]. Эти мышцы, которые в случае вовлечения в патологический процесс являются главными виновниками появления синдрома «тугоподвижной шеи», ограничивают ротацию шеи вследствие явной болезненности во время движений головы. Если миофасциальные триггерные точки находятся в состоянии максимальной активности, они отражают боль даже во время отдыха или сна.

Волокна мышцы, поднимающей лопатку, вверху прикрепляются к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков (задние бугорки поперечных отростков С_III и C_IV); внизу — к позвоночному краю лопатки, между верхним углом и корнем ее ости (см. рис. 19.2).

Рис. 19.2. Точки прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Обратите внимание на то, как перекручена мышца.

Перекручивание мышечных волокон отмечается редко [16]. Ответвление, идущее от С„располагается более поверхностно и проходит почти вертикально по направлению к позвоночному краю лопатки. Ответвление, идущее от C_I, располагается на максимальной глубине и диагонально по направлению к латеральному прикреплению, находящемуся в верхнем углу лопатки.

Menachem и соавт. [22] изучали анатомические структуры в области прикрепления мышцы к лопатке на 30 трупах. В 63 % случаев эта мышца прикреплялась к лопатке двумя слоями вблизи медиального края лопатки. В большинстве препаратов мышца, поднимающая лопатку, прикреплялась к лопатке под ее телом и потому была недоступна для пальпации. Почти в половине случаев была обнаружена сумка в рыхлой волокнистой соединительной ткани, расположенной между двумя слоями. В препаратах (43 %) узкий пучок передней зубчатой мышцы перекрывал сверху внутренний край лопатки вокруг ее верхнего угла в непосредственной близости от места прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. В 5 из этих 13 препаратов (38 %) обнаружена вторая сумка, расположенная между передней зубчатой мышцей, углом лопатки и мышцей, поднимающей лопатку. Обе сумки являются потенциальным источником появления болезненности, ощущаемой пациентами в этой анатомической области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Мышца, поднимающая лопатку, показана во фронтальной плоскости [9, 10], сбоку [8, 11] и сзади [1, 12, 16, 30].

Мышца, поднимающая лопатку, иннервируется ветвями 3 и 4 шейных нервов из шейного сплетения и иногда, частично, волокнами, исходящими из дорсального нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), берущего свое начало из корешка С₅ [7].

Когда шея находится в стабильном положении, мышца, поднимающая лопатку, в первую очередь помогает поворачивать лопатку так, чтобы суставная ямка была обращена вниз, а затем поднимает лопатку в целом [7]. Если лопатка прочно фиксирована, эта мышца помогает обеспечивать полную ротацию шеи в ту же сторону [7]. При одновременном сокращении мышца помогает разгибать шею и контролировать ее сгибание. У здорового человека во время движений обеими верхними конечностями мышца, поднимающая лопатку, также участвует в разгибании руки, но не при ее подъеме в плоскости лопатки или отведения [13].