Скрининг-тест
В качестве скринингового теста для выявления повреждения мышц в области плечевого сустава можно применить обхватывающий круговой тест (Mouth Wrap-around Test). Для его выполнения требуются полное активное отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе. При этом важно, чтобы подвижность лопатки была сохранна в полном объеме. Если внимательно следить за тем, как субъект поднимает руку, можно оценить и плечелопаточный ритм. Тест проводится следующим образом (рис. 18.2): больной должен завести кисть и предплечье за заднюю поверхность головы (но не сверху!) и попытаться, продвигая кисть скользящим движением настолько, насколько возможно, достать противоположный угол ротовой щели. При этом голову можно повернуть не более чем на 45°, но нельзя наклонять.
Рис. 18.2. Скрининг-тест (обхватывающий круговой тест) при отведении и наружной ротации руки. Полное подведение кисти к углу рта свидетельствует об ограничении объема подвижности руки в плечевом суставе. Белая стрелка, ограниченная пунктирной линией, и контур кисти, ограниченный пунктирной линией, показывают положение руки в концевой точке у лиц с врожденным укорочением верхней конечности. Большинство людей в норме могут прикрыть кистью половину рта; лица с чрезмерно подвижными суставами в норме закрывают кистью весь рот.
В норме кончики пальцев могут прикрывать рот до середины; многие здоровые лица могут достать только до угла рта, если у них наблюдается врожденное укорочение верхних конечностей; в случае же чрезмерной подвижности суставов испытуемый может кончиками пальцев и ладонью полностью прикрыть ротовую полость. Движение руки в концевом положении или во время удержания этой позиции кисти может оказаться болезненным вследствие мощного сокращения отводящих мышц и наружных ротаторов плечевого сустава, находящихся в укороченном состоянии. Вместе с тем подвижность также может быть ограничена из-за напряжения в приводящих или внутренних ротаторах плеча. Несмотря на то что любая из этих мышц может служить источником боли и ограничения подвижности во время выполнения скринингового теста, чаще всего это связывают с мощным сокращением полостной мышцы лопатки и средней части дельтовидной мышцы. В подобном случае боль, скорее всего, провоцируется миофасциальными триггерными точками. При выполнении теста пассивно растягивается подлопаточная мышца, и если в этой мышце есть уплотненные пучки волокон и миофасциальные триггерные точки, то вполне вероятно, что боль будет отражаться по задней поверхности плеча, распространяясь в области кисти. Триггерные точки напряженной широчайшей мышцы спины могут также вызывать отраженную боль, когда рука находится в концевом положении, но только в том случае, если не было сопротивления со стороны других мышц, ограничивающего эту подвижность.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
Более подробно лечение представлено в главах «Руководства», посвященных отдельным мышцам. Каждый из приведенных ниже двух способов лечения может использоваться для освобождения мышц от миофасциальных симптомов, развивающихся в верхней части тела и в межлопаточной области.
Мобилизация лопатки и освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области
Рис. 18.3 дает представление о способе мобилизации лопатки, способствующем избавлению от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подостной мышце. Кроме того, этот способ позволяет освободить от миофасциальных триггерных точек среднюю и нижнюю части трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы, а также уменьшить аномальное напряжение сочетанных фасциальных тканей. Кроме того, этот способ помогает освободить от миофасциальных триггерных точек другие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке, включая мышцу, поднимающую лопатку и широчайшую мышцу спины, для полного растягивания которых нужно, чтобы лопатка была подвижной.
Рис. 18.3. Межлопаточный способ освобождения от триггерных точек и способ мобилизации лопаток. Больного укладывают набок пораженной стороной вверх. Врач стоит спереди от пациента, одной рукой прочно захватывает верхнюю часть позвоночного края лопатки, а другой рукой— нижнюю часть позвоночного края лопатки. Затем он медленно приводит лопатку, чтобы мобилизовать ее и освободить межлопаточные мышцы и фасции от напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками.
Способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее
Этот способ самолечения, выполняемый больным в домашних условиях, называется способом холодного теннисного мяча. Он показан для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области. Для этого нужны два теннисных мяча: один помешают внутрь пальцевого конца носка и фиксируют его узлом. Затем туда же помешают другой теннисный мяч и перевязывают носок с другого конца (рис. 18.4). Этот носок с двумя теннисными мячами кладут в холодильник.
Рис. 18.4. Использование двух охлажденных теннисных мячей для массажа межлопаточных мышц. Подробности см. в тексте.
Один раз в день или тогда, когда пациент ощущает дискомфорт в пораженной межлопаточной области, он достает носок с охлажденными теннисными мячами из холодильника и ложится на спину, прижимаясь к мячам, первоначально помещая их на уровне лопатки по обе стороны позвоночного столба. Затем больной «скатывается» вниз так, чтобы теннисные мячи откатывались вверх над межлопаточной областью и растягивали соприкасающиеся с ними ткани. Это движение вызывает компрессию миофасциальной триггерной точки и служит своеобразным самомассажем, который выполняется под полным контролем со стороны самого пациента.
Когда пациент наталкивается на «горячий участок» или на болезненную триггерную точку, он может сохранять это положение и контролировать силу давления путем осторожного, постепенного увеличения надавливания массой тела на теннисные мячи до тех пор, пока не будет достигнуто полное освобождение от миофасциальной триггерной точки. Затем процедура должна быть продолжена, чтобы выявить и инактивировать дополнительные миофасциальные триггерные точки. Можно использовать как охлажденные, так и неохлажденные теннисные мячи — пациент сам решает, какой вариант предпочтительнее для него. Многие больные считают более эффективным использование охлажденных мячей. Однако необходимо более углубленное хорошо контролируемое изучение реакций со стороны пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hubbard DR. Chronic and recurrent muscle pain: pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. J Musculoske Pain 1996; 4(1/2):123–143.
2. Kendall FP, McCreary EK, Provance PE: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993 (p. 343).
3. McDonough JT, ed. Stedman’s Concise Medical Dictionary, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:995.
4. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 1996; 4(1/2):97—125.
5. Travell J, Rinzler SH. Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 1948; 59; 333–338.
