_{44. Sachse J: Personal Communication, 1994.}

_{45. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 51:331–337, 1977.}

_{46. Shaw JA, Manders EK: Extensor digitorum brevis manus muscle: a clinical reminder. Orthop Rev 18(9):867–869, 1988.}

_{47. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 330).}

_{48. Ibid. (p. 334).}

_{49. Ibid. (p. 331).}

_{50. Ibid. (p. 333).}

_{51. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (Fig. 33, pp. 98, 99).}

_{52. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926).}

_{53. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (p. 356).}

_{54. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{55. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 37, 38).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Теннисный локоть, или эпикондилит, как нередко называют боль в области наружного надмыщелка плечевой кости, зачастую бывает миофасциального происхождения, как правило, вследствие существования миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе (m.supinator) и в разгибателях предплечья. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек супинатора предплечья, проецируется главным образом в область латерального надмыщелка плечевой кости, часто — по тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти, а иногда распространяется по тыльной поверхности предплечья. Анатомия: мышца — супинатор предплечья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и от гребня супинатора на локтевой кости. Мышца охватывает лучевую кость сзади и сбоку и прикрепляется к латеральной поверхности проксимальной трети лучевой кости. Лучевая кость подобна вороту, который скручивает мышцу — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы в положении пронации кисти. Функция: мышца — супинатор предплечья супинирует предплечье при одновременном сгибании локтевого сустава. Симптомы проявляются болью в покое, а также при переноске тяжелых предметов на предплечье. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья могут происходить из-за стрессовой перегрузки мышцы, например, во время игры в теннис, подбрасывании мяча или при вращении тугой дверной ручки. При обследовании больного выявляют выраженную отраженную болезненность при надавливании кончиком пальца на область латерального надмыщелка плечевой кости в местах прикреплений сухожилий мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют путем легкого сгибания локтевого сустава, супинации предплечья, смещая кнаружи плечелучевую мышцу и пальпируя супинатор предплечья для поиска в этой мышце миофасциальных триггерных точек напротив головки и диафиза лучевой кости, кпереди от локтевого сустава. Иногда ущемленив/сдавление глубокой ветви лучевого нерва там, где она входит в аркаду Frohse, может быть следствием надавливания уплотненных пучков мышечных волокон мышцы — супинатора предплечья. При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду синдром теннисного локтя. Помимо миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, другие триггерные точки, располагающиеся в соседних разгибателях запястья и пальцев, плечелучевой мышце, дистальных частях трехглавой мышцы плеча и иногда локтевой мышце, также вносят свой вклад в появление симптомов. Плечевая мышца, двуглавая мышца плеча и длинная ладонная мышца могут поражаться, однако их ТТ не соучаствуют в развитии боли при латеральном эпикондилите, или теннисном локте. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, осуществляют охлаждением и растягиванием, выполняемыми при полностью разогнутом локтевом суставе и пронированном предплечье. Хладагент наносят параллельными полосами вверх и вокруг предплечья строго над проекцией супинатора предплечья, а затем вниз по тыльной поверхности предплечья и большого пальца кисти. Эффективны и другие мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с центральных ТТ. Инъекционную иглу направляют внутрь участка болезненности, локализующегося над головкой и шейкой лучевой кости, в дистальной части локтевого пространства. После обкалывания показаны пассивное удлинение и активная подвижность супинатора предплечья. Корригирующие действия заключаются в следующем: удерживать лучезапястный сустав в положении разгибания, при легком сгибании локтевого сустава; это поможет предотвратить грубое растяжение мягких тканей во время игры в теннис, при надавливании сверху на область миофасциальных триггерных точек и переносе тяжелых предметов на супинированном предплечье (при этом происходит перераспределение нагрузки с мышцы — супинатора предплечья на двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу).

Рис. 36.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) от наиболее часто встречающейся триггерной точки (X), расположенной в правой мышце— супинаторе предплечья.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья, отражают боль прежде всего в область латерального надмыщелка плечевой кости и латеральную поверхность локтевого сустава [56]. Разлитая болевая зона распространяется на тыльную поверхность межпальцевой кожной складки между большим и указательным пальцами кисти и, если она достаточно интенсивная, может захватывать некоторые участки тыльной поверхности предплечья (см. рис. 36.1).

Kelly [29] сообщил о пациенте, испытывавшем болезненность при прикосновении в_области наиболее часто встречающихся миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце-супинаторе предплечья и в лучезапястном суставе, а также в мышцах — разгибателях пальцев; болезненность сопровождалась чувством онемения большого пальца, покалыванием в указательном и безымянном пальцах кисти. Эти симптомы, а также дополнительные зоны болезненности в нижней части плечевой мышцы и по ладонной поверхности лучезапястного сустава исчезали после обкалывания местноанестезирующим препаратом болезненных при прикосновении участков в мышцах — разгибателях пальцев и супинаторе предплечья. У двух других пациентов [28] наблюдали типичную отраженную боль, исходящую из мышцы — супинатора предплечья в большой палец кисти, которая была устранена при помощи обкалывания в областях расположения миофасциальных триггерных точек в супинаторе предплечья.

Рис. 36.2. Точки прикрепления правой мышцы — супинатора предплечья (красный цвет) и ее взаимоотношения с глубокой ветвью лучевого нерва.

_{а — предплечье, кисть (вид снизу). Спереди мышца прикрепляется к молярной поверхности лучевой кости. Сзади мышца пересекает межкостное пространство к своему дорсальному прикреплению к локтевой кости. Через арочное раскрытие поверхностного слоя видна небольшая часть глубокого слоя мышцы;}