_{41. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.}

_{42. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful (Oct):190–193, 1955.}

_{43. Twomey LT, Taylor JR: Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone, New York, 1987.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы (m.pectoralis major), может появляться в форме загрудинной боли, захватывая переднюю стенку грудной клетки и спускаясь вниз по локтевой поверхности верхней конечности, достигая IV и V пальцев кисти. Реберная боль на уровне расположения большой грудной мышцы может носить характер соматической висцеральной боли из-за существования миофасциальной триггерной точки, располагающейся медиально на правой стороне грудной клетки. После инактивации этой миофасциальной триггерной точки прекращается сердечная аритмия. Если миофасциальная ТТ располагается слева, то отраженная боль распространяется таким образом, что имитирует боль при стенокардии. Анатомия большой грудной мышцы сложная. Врачи редко обращают внимание на то, что у человека эта мышца состоит из многочисленных перекрывающихся пластин по типу карточной колоды. Мышца делится на ключичную, грудинную, реберную и брюшную части. Латеральный край мышцы окружен каудально расположенными пластинами. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, обусловливаются стрессовой перегрузкой мышцы или отраженными феноменами, сочетанными с инфарктом миокарда. При обследовании больного выявляют укорочение мышцы из-за существования активных или латентных миофасциальных триггерных точек, которые часто вызывают смещение плечевых суставов кпереди, в результате чего появляются сутулость, осанка «округлых плеч» и переднее положение головы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют прощупыванием ключичной, грудинной и реберной частей большой грудной мышцы с целью выявления болезненных узлов, располагающихся внутри уплотненных пучков мышечных пучков волокон, которые при пальпации часто дают заметные и мощные локальные судорожные реакции. Освобождение от миофасциальных триггерных точек достигается охлаждением и растягиванием мышцы во время отведения и сгибания верхней конечности в плечевом суставе. Охлаждение этой анатомической области выполняют нанесением параллельных полос хладагента сначала по направлению к голове, над растягиваемыми мышечными волокнами, затем дистально — по локтевой стороне верхней конечности до кончиков пальцев (мизинца и безымянного). Эффективны и другие мануальные способы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует особого подхода, если ТТ располагаются в глубине большой грудной мышцы над стенкой грудной клетки. Всякий раз с успехом используется пинцетная пальпация. Корригирующие действия начинают с попытки убедить больного в том, что миофасциальная боль — это мышечная боль и устранить ее гораздо легче, чем кардиальную боль. Коррекция осанки в положении сидя или стоя, избежание механической нагрузки на большую грудную мышцу и выполнение в домашних условиях физических упражнений на растягивание большой грудной мышцы — все это помогает обеспечивать длительное освобождение от боли путем устранения ее триггерно-точечных источников.

Рис. 42.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и триггерные точки (X) в левой большой грудной мышце. Сплошным красным цветом указаны эссенциальные болевые зоны, красными точками — разлитые болевые зоны.

_{а — ключичная часть;}

_{б — расположение трех центральных триггерных точек в промежуточной грудинной части мышцы;}

_{в — расположение двух центральных триггерных точек в наружном свободном крае большой грудной мышцы, включающем волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, которые образуют переднюю подмышечную складку.}

Рис. 42.2. Правая большая грудная мышца с триггерными точками.

_{а — перекрывание отраженной боли (красный цвет) в области двух окологрудинных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (X), расположенных в медиальной грудинной части мышцы;}

_{б — триггерная точка (X), вызывающая «сердечные аритмии», находится под нижнем краем V ребра на вертикальной линии, проходящей по середине расстояния между грудинным краем и линей соска. На этой линии VI ребро располагается на уровне верхушки мечевидного отростка грудины (стрелка).}

Edeiken и Wolferth [19] в 1936 г. определили «триггерную зону» как сверхчувствительный участок, находящийся в скелетной мускулатуре грудной клетки. Они считали «триггерную зону» ответственной за возникновение после острого инфаркта миокарда отраженной боли в грудной клетке [19, 52]. В последующие годы эти авторы обратили внимание на болезненные зоны, расположенные в левой большой грудной мышце («пекторальная миалгия») [30], которые отражали боль в грудную клетку, имитируя боль вследствие коронарной недостаточности у лиц без анамнестических данных и свидетельств предшествующего заболевания сердца [31, 34, 50, 79, 96]. Другие авторы распознали некардиальную природу этой боли, но ничего не знали о ее происхождении и диагностике миофасциальных триггерных точек [13, 21, 71]. Lange [54] подчеркивал, что боль в области плеча и верхней конечности исходит из большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появляются в пяти областях большой грудной мышцы, каждая из которых порождает боль определенного типа и характера распространения по телу. Боль и болезненность при прикосновении отражаются унилатерально.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части (см. рис. 42.1, а), отражают боль над передней частью дельтовидной мышцы и место — в ключичную часть самой большой грудной мышцы.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в промежуточной грудинной части большой грудной мышцы (см. рис. 42.1, б), вполне вероятно, будут отражать интенсивную боль в переднюю часть грудной клетки [49, 50, 63, 98] (в прекардиальную область, если ТТ расположена слева) и вниз по внутренней поверхности верхней конечности. Боль в верхней конечности «стреляет» в медиальный надмыщелок плечевой кости. Если миофасциальные триггерные точки чрезмерно активны, они могут отражать боль по ладонной поверхности предплечья и по локтевой стороне кисти. Эта боль распространяется на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и половину мизинца (т. е. больше одного пальца и половины другого пальца, иннервируемых чувствительными волокнами локтевого нерва) [95]. Наиболее высоко расположенная из этих грудинных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 42.1, б) находится в месте наложения друг на друга трех мышечных слоев (ключичной и рукояточной частей большой грудной мышцы и лежащей под ней малой грудной мышцы). Это место локализации ТТ лежит в волокнистой средней области обеих частей большой и малой грудных мышц, а сами миофасциальные триггерные точки возникают в обеих мышцах одновременно. Три центрально расположенные миофасциальные триггерные точки изображены на рис. 42.1, б для грудинной части большой грудной мышцы; это показывает, что центральные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться повсеместно в зоне концевой пластинки в средней части мышцы от одной стороны мышцы до другой.