Растягивание грудинной мышцы для освобождения от миофасциальных триггерных точек не практикуется, за исключением миофасциального рилиза, однако применение хладагента иногда является эффективным. Наилучшие результаты получены при крестообразном (крест-накрест) нанесении хладагента над проекцией грудинной мышцы на вдохе [17]. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудинной мышце, хорошо реагируют на освобождение путем надавливания на них пальцем против подлежащей кости, кроме того, их легко обкалывать. Эффективен также глубокий растирающий фрикционный массаж мышечных волокон в области расположения триггерной болевой точки.

Местное лечение миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы или миофасциального болевого синдрома нельзя считать завершенным до тех пор, пока при помощи надавливания не будут полностью активированы активные миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце или нижнем конце грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. гл.42 и гл.7 соответственно). Пациент вряд ли будет страдать от рецидива боли на почве миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной мышце, если две упомянутые мышцы освобождены от своих триггерных точек (даже если они были латентными и не вызывали болевых ощущений).

Освобождение от грудинной боли при помощи охлаждения не исключает сердечную этиологию боли [11, 16].

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в грудинной мышце, обнаруживают поверхностной пальпацией и фиксируют между двумя пальцами кисти врача, зондируют и тщательно обкалывают. Если проколоть грудинную миофасциальную триггерную точку кончиком иглы, отраженная боль распространяется под грудиной или, иногда, через верхний аспект грудных мышц и вниз — по локтевой стороне плеча, вплоть до локтевого сустава. Обкалывание не вызывает всегда локальную судорожную реакцию со стороны грудинной мышцы.

На наличие миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы нужно проверять обе стороны грудины. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по передней поверхности грудины, могут обнаруживаться на глубине 2 см под кожей. Такие глубоко залегающие миофасциальные триггерные точки скорее являются триггерными точками в местах прикрепления большой грудной мышцы, нежели ТТ в волокнах грудинной мышцы. Это предположение подкрепляется ощущением, что кончик иглы иногда пробивает два слоя мышцы, поверхностный, а затем и глубокий, причем либо в одном из них, либо в обоих могут залегать миофасциальные триггерные болевые точки. Rachlin [10] показал, как следует обкалывать эту мышцу.

Сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек мышцу согревают влажным теплом. Грудинную мышцу можно растягивать только при помощи массажа.

Больного следует обучить избавляться от миофасциальных ТТ, находящихся в грудинной мышце, путем надавливания на них с последующим применением влажного тепла. Пациент выбирает болезненную точку, надавливает на нее до тех пор, пока не почувствует дискомфорт, и продолжает надавливание до исчезновения боли. Этот способ освобождения комбинируют с медленным расслабленным дыханием (выдох). Когда чувствительность ранее существовавшего в мышце болезненного пятна нормализуется, оно перестает представлять собой источник отраженной боли и может оставаться в таком состоянии в течение неопределенного периода времени, до тех пор, пока миофасциальная триггерная точка не будет повторно активирована, например при приступе стенокардии.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Barlow RN: The sternalis muscle in American whites and Negroes. Anat Rec 61:413–426, 1935.}

_{2. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145.}

_{3. Christian HA: Two instances in which the musculus sternalis existed — one associated with other anomalies. Bull Johns Hopkins Hosp 9:235–240, 1898.}

_{4. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer Verlag, Jena, 1912 (pp. 470–475, Figs. 70, 72).}

_{5. Epstein SE, Gerber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unexplained cardiac pain. JAMA 241:2793–2797, 1979.}

_{6. Gasser HS, Erlanger J: The role of fiber size in the establishment of a nerve block by pressure or cocaine. Am J Physiol 88:581–591, 1929.}

_{7. Grant JC: An Atlas of Human Anatomy. Ed.}

_{7. Edited by Anderson JE. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-120B).}

_{8. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 281, Fig. 4-19).}

_{9. Levey GS, Calabro JJ: Tietze’s Syndrome: Report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5:261–269, 1962.}

_{10. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 221).}

_{11. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles C. Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 80, 81).}

_{12. Shen CL, Chien CH. Lee SH: A Taiwanese with a pair of sternalis muscles. Kaibogaku Zasshi. J Anat 67(5):652–654, 1992.}

_{13. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Vol. 1. Macmillan Company, New York, 1919 (p. 282).}

_{14. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis. Circulation 211:120–124, 1951.}

_{15 Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).}

_{16. Travell J, Rinzler SH: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1958.}

_{17 Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Cases 2 and 3).}

_{18. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429).}

_{19. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (pp. 10, 12; Fig. 32).}

_{20. Zohn DA, Mennell JM: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co., Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-4).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах (m.intercostales), локализуется прежде всего в области триггерной точки и, если боль очень сильная, распространяется кпереди. Боль из диафрагмы распространяется двумя путями, что обеспечивается двумя нервными проводящими путями. Она отражается в верхний фай плеча на одноименной стороне, в область угла шеи или в область реберного края. Анатомия: наружные и внутренние межреберные мышцы располагаются между соседними ребрами, их волокна располагаются крест-накрест. Центральное сухожилие крышеобразной диафрагмы (купол диафрагмы) разделяется на грудную и брюшную полости. Ее центральное сухожилие окружено мышечными волокнами, которые прикрепляются к внутреннему нижнему выходу грудной клетки, по ее периферии. Функция: диафрагма обеспечивает вдох. Функция межреберных мышц состоит из постуральной и дыхательной функций. Межкостные межреберные мышцы хорошо механически приспособлены и проявляют ЭМГ-активность во время ротации грудного отдела позвоночника. При спокойном дыхании активность межреберных мышц минимальна во время выдоха. Ввод воздушной струи в легкие осуществляется в первую очередь благодаря эластичности легких и грудной клетки. Во время спокойного вдоха становятся активными диафрагма, лестничные мышцы, некоторые из верхних и латеральных наружных межреберных мышц и окологрудинные внутренние межреберные мышцы. При форсированном вдохе в работу вовлекаются на длительный период времени каудально расположенные наружные межреберные мышцы. Во время выдоха, когда межреберные мышцы активны, их активность нарастает от верхних межреберных мышц до нижних. Симптомы наличия в межреберных мышцах миофасциальных триггерных точек выражаются ограничением ротационной подвижности грудного отдела позвоночника при скручивании (если смотреть на больного со стороны спины) и болью в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, особенно во время приступа кашля или чиханья. Укороченный цикл дыхания может оказаться симптомом присутствия миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, происходят после массивной травмы груди, продолжительных хирургических операций или продолжительных приступов кашля, что может в свою очередь активировать миофасциальные триггерные точки. Хронический кашель и парадоксальное дыхание способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек в диафрагме и межреберных мышцах. Обследование больного начинают с тестирования ограничения объема ротации в грудном отделе позвоночника и степени выраженности болезненности при глубоком дыхании, обусловленных миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах. Выполняют также тестирование на болезненный полный выдох, причиной чего могут служить миофасциальные триггерные точки в диафрагме. Грудной отдел позвоночника наклонен в сторону от месторасположения межреберных миофасциальных триггерных точек, движения в нем болезненны. Исследование миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, начинают с обследования болезненного сегмента на сужение межреберного пространства, продолжая пальпацию по всей длине ребра для выявления болезненности при прикосновении. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, непосредственно пальпировать невозможно, поэтому отличить болезненность (энтезопатия) триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы от болезненности поперечной мышцы живота очень трудно. При дифференциальной диагностике: нарушения функции нижних реберных суставов, межреберного мышечного спазма и реберного хондрита — следует обязательно помнить о возможном наличии миофасциальных триггерных точек как причине возникновения симптомов заболевания. С другой стороны, необходимо исключить инфаркт миокарда, опухоль, выпот в плевральную полость и эмпиему (пиоторакс). Опоясывающий герпес может вносить определенный вклад в появление межреберных миофасциальных триггерных точек, служащих причиной возникновения боли и являющихся вполне излечимыми. При постановке предварительного диагноза спазма диафрагмы, недиагностированной атипичной боли в груди и отрицательных данных исследований на язвенную болезнь желудка или желчного пузыря обязательно нужно провести исследование на наличие миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, достигается непосредственными мануальными способами, которые включают пальцевой контакт с миофасциальными триггерными точками, при помощи растягивания напряженных мышц или косвенными методами, основанными на положении покоя. Для освобождения от диафрагмальных миофасциальных триггерных точек требуется обязательное растягивание диафрагмы, осуществляемое в конце выдоха и усиливаемое произвольным сокращением мышц живота и/или надавливанием на живот. Обкалывание миофасциальных триггерных точек межреберных мышц может быть эффективным, однако требует особой осторожности (во избежание пневмоторакса) и мастерства врача. Обкалывание триггерных точек диафрагмы выполнять не следует, поскольку это может угрожать здоровью и жизни больного из-за сложности их поиска и отсутствия соответствующего оснащения. Корригирующие действия начинают с коррекции парадоксального дыхания (если оно выявлено), нередко наблюдаемого у больных этой категории. Установлено, что продолжительного освобождения от триггерных точек, находящихся в первичных дыхательных мышцах, и от триггерных точек в дополнительных дыхательных мышцах нельзя добиться, пока не будет выработано нормальное координированное дыхание. При этом следует обратить внимание на осанку больного и своевременно скорригировать сутулость, позу «округлых плеч» и переднее положение головы.