_{71. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).}

_{72. Walsh MT: Therapist management of thoracic outlet syndrome. J Hand Ther 7(2):131–144, 1994.}

_{73. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (p. 706, Fig. 30).}

_{74. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Patients 1 and 2).}

_{75. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Эта мышца часто играет главную роль при постановке диагнозов, относящихся к манжетке ротаторов плеча. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек надостной мышцы ощущается как глубокая, продолжительная, тупая боль, распространяющаяся в среднюю дельтовидную область плеча и вниз по верхней конечности. Она может концентрироваться на уровне наружного надмыщелка плечевой кости и реже иррадиировать в лучезапястный сустав Анатомические прикрепления надостной мышцы располагаются в надостной ямке с медиальной стороны лопатки и на большом бугорке головки плечевой кости с латеральной стороны. Функция надостной мышцы состоит в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной ямке и стабилизировать ее внутри полости сустава во время функционирования верхней конечности; она также отводит плечо. Функциональная единица включает среднюю часть дельтовидной мышцы, верхнюю часть трапециевидной мышцы (синергисты при отведении руки) и три мышцы, входящие в единый комплекс манжетки ротаторов для стабилизации головки плечевой кости. Симптомы главным образом характеризуются отраженной болью, усиливающейся при форсированном отведении руки в плечевом суставе и при пассивном растягивании, когда рука отведена полностью. Пациенты жалуются на невозможность поднять руку выше уровня плеча и могут по ночам ощущать боль, из-за которой нарушается сон. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, по всей вероятности, являются результатом переноски тяжестей в опущенной вдоль туловища руке или работы с высоко поднятыми (т. е. выше уровня плечевого сустава) руками. При обследовании больного выявляют снижение объема подвижности в плечевом суставе. Исследование миофасциальной триггерной точки проводят при помощи пальпации. Если ТТ находится в средней части мышцы, она легко обнаруживается по очаговой болезненности при поверхностной пальпации. Если же болезненная зона проявления миофасциальных триггерных точек расположена в непосредственной близости к акромиону лопатки, то она залегает настолько глубоко в тканях, что при сильной пальпации выявляется лишь минимальная болезненность. Область прикрепления сухожилия надостной мышцы находится на головке плечевой кости и также может быть очень болезненной. Дифференциальная диагностика проводится между разрывом манжетки ротаторов плеча, воспалением поддельтовидной и подакромиальной синовиальных сумок, радикулопатией С₅—С₆ и другими родственными миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами плечевого пояса. Освобождение от миофасциальных триггерных точек основывается на охлаждении и растягивании надостной мышцы в положении больного сидя при заведении пораженной верхней конечности за спину больного. Затем во время распыления хладагента или обработки пакетом со льдом от медиальной стороны в латеральную, над мышечными волокнами и зоной отраженной боли врач максимально расслабляет мышцу. Обкалывание миофасциальной триггерной точки выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, а иглу направляют в одну из трех областей очаговой болезненности: в миофасциальные триггерные точки средней части мышечных волокон надостной мышцы, в область сухожильно-мышечного перехода и глубоко— в наружную часть надостной ямки или в область терминального прикрепления суставной капсулы плечевого сустава, под акромионом лопатки. Корригирующие действия заключаются в том, чтобы избегать перегрузки мышцы и выполнять физические упражнения для растягивания надостной мышцы в положении сидя под струями теплого душа.

Рис. 21.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками красного цвета), исходящей из триггерных точек (X) в правой надостной мышце и ее сухожилия:

_{а — медиальный знак X представляет собой месторасположение триггерной точки почти в середине мышцы. Латеральным знаком X отмечено месторасположение триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода;}

_{б — болезненная область, расположенная в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к капсуле плечевого сустава.}

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце, вызывают глубокую, продолжительную, тупую боль в плечевом суставе, которая концентрируется в дельтовидной области. Такая боль часто спускается вниз по руке, достигает предплечья и иногда фокусируется строго над латеральным надмыщелком плечевой кости (см. рис. 21.1) [48]. Этот надмыщелковый компонент отличает миофасциальные триггерные точки надостной мышцы от тех, что расположены в подостной мышце, которые не отражают боль в локтевой сустав [48, 51]. Реже боль из надостной мышцы отражается в лучезапястный сустав. Болезненность и тупая боль, проецирующиеся в область средней части дельтовидной мышцы, могут быть ошибочно приняты за воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.

Другие авторы характеризуют боль, отраженную из надостной мышцы как направленную в сторону или внутрь плечевого сустава [6, 26, 27, 30] и по наружной поверхности верхней конечности [6, 25, 26], от лопатки до средней трети плечевой кости [28].

Экспериментальное введение в здоровую надостную мышцу 6 % гипертонического раствора поваренной соли вызывало отраженную боль, иррадиирующую в плечевой сустав [3] испытуемых), в верхнюю часть спины (2 испытуемых) и в локтевой сустав (1 испытуемый) [46].

Рис. 21.2. Прикрепления надостной мышцы (красный цвет). Другие мышцы-ротаторы иссечены, чтобы лучше показать точки их прикрепления.

_{а — вид сверху: показано взаимоотношение точки прикрепления надостной мышцы к плечевой кости к местам прикрепления других трех мышц — ротаторов плеча;}

_{б — вид снизу: становится очевидно, почему в подобном случае требуется длинная игла, чтобы достичь глубины области триггерно-точечной области, проходя через вышележащую трапециевидную мышцу, если представить себе расположение точек прикрепления трапециевидной мышцы к поверхностной области ближайших костей, т. е. к ключице, акромиону и ости лопатки.}

Надостная мышца отходит от медиальных ²/₃ надостной ямки лопатки [3а] и прикрепляется латерально к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости (см. рис. 21.2). На рис. 21.2, а представлены точки прикрепления трех других мышц, которые формируют манжетку ротаторов плеча. Эти мышцы можно также видеть на фронтальном срезе плечевого сустава [10].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ