_{78. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{79. Walpin LA; Bedroom posture: the critical role of a unique pillow in relieving upper spine and shoulder girdle pain. Arch Phys Med Rehabil 58:507, 1977.}

_{80. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Reumatolii. 160–172, 1990.}

_{81. Wolff HG: Wolff's Headache and Other Head Pain. Ed. 3. Oxford University Press, New York, 1972 (pp. 549, 554).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из этих мышц представляет собой плохо определяемую глубокую головную боль, распространяющуюся от затылка к глазницам; эти мышцы являются немаловажным источником головной боли. Анатомические прикрепления трех из четырех указанных мышц располагаются на затылочной кости. Мышцы другой группы прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка и к поперечному отростку атланта, оказывая влияние только на ротацию головы. Функция всех четырех указанных двусторонних и глубоко лежащих мышц состоит в том, чтобы осуществлять и контролировать кивание, вращение и боковые наклоны головы. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек служит «переднее положение головы» с задним поворотом затылка, возникающее при злоупотреблении контрольной функцией мышц во время постоянного наклона головы, а также чрезмерного разгибания при запрокидывании головы вверх и из-за постоянной ротации головы в комбинации с ее наклоном в ту или иную сторону. Подзатылочные мышцы весьма склонны к развитию активных миофасциальных триггерных точек в качестве сателлитных ТТ по отношению к ключевым ТТ, расположенным в других мышцах шеи, а также в случае переохлаждения шеи, особенно если мышцы были утомлены. При обследовании больного выявляют ограничение сгибания шеи, ротации и/или бокового наклона на верхушке шейного столба. В процессе исследования миофасциальных триггерных точек обнаруживают только болезненность в ответ на надавливание пальцем на область глубоко расположенных подзатылочных мышц через лежащие выше полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу. При прямой пальпации очень редко удается установить наличие и локализацию миофасциальных триггерных точек в отдельной подзатылочной мышце. Когда эти мышцы становятся очень напряженными и функция их блокируется, ТТ можно выявить по типу специфического ограничения подвижности головы в шейном отделе позвоночника. Дифференциальная диагностика нарушения функции в атлантозатылочном и атлантоосевом суставах и сочленений на уровне С_II требует особого метода обследования больного. Освобождение от миофасциальных триггерных точек должно начинаться с устранения в первую очередь миофасциальных триггерных точек в поверхностно расположенных мышцах, которые, по-видимому, являются ответственными за активацию сателлитных миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах. Применение хладагента (при этом полосы охлаждения должны быть направлены вверх) и последующее растягивание подзатылочных мышц показаны для всех мышечных волокон, следующих в разных направлениях Эффективны также метод освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания пальцем на область их локализации и глубокий массаж. Сочетанные виды функционального нарушения подзатылочных мышц обязательно должны подвергаться радикальной коррекции. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в общем не рекомендуется. Если его, тем не менее, назначают, необходимо тщательно изучить взаимоотношения между этими мышцами и позвоночной артерией. Корригирующие действия включают коррекцию «переднего положения головы», уменьшение перегрузки мышц и выполнение в домашних условиях физических упражнений в соответствии с лечебной программой, главным звеном которой является способ растягивания и удлинения пораженных мышц.

Рис. 17.1. Боль (темно-красный цвет), отраженная из триггерных точек (X), расположенных в правых затылочных мышцах (красный цвет).

Эти парные подзатылочные мышцы (по 4 на каждой стороне) являются самыми глубокими мышцами, располагающимися сразу же на основании черепа. Их миофасциальные триггерные точки часто служат причиной появления головной боли, которую большинство пациентов характеризуют как «боль повсюду», но при тщательном опросе удается установить, что распространяется она преимущественно вперед, с одной стороны затылочной области, в область глаза и лба, и не имеет четких границ распределения (см. рис. 17.1). В то же время боль, исходящая из подзатылочных мышц, не обладает качественным признаком боли, отраженной из миофасциальных ТТ, расположенных в ременных мышцах, — распространяться прямо по всей голове.

При введении в подзатылочные мышцы гипертонического раствора поваренной соли возникает боль, ощущаемая в глубине черепа, чаще всего характеризуемая пациентами как «головная боль» [14].

Travell [24] сообщила о системе лечения больных с необычной отраженной болью, исходящей из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подзатылочных мышцах. У больного также наблюдали конверсивную истерию.

Rosomoff и соавт. [19] у 67,6 % из 34 пациентов с хронической шейной болью, которым был ошибочно поставлен диагноз хронической, не поддающейся лечению, доброкачественной боли, при обследовании выявили миофасциальные триггерные точки или болезненность при дотрагивании в подзатылочных мышцах. Levoska [15] показал, что среди 160 женщин, занятых конторской работой, 63 % из 72 страдали выраженными симптомами, исходящими из мышц шеи, и у 63 % из них он обнаружил болезненность в области задней части затылка, возникающую при пальпации. Эта болезненность могла бы сравниться с таковой, вызываемой миофасциальными триггерными точками подзатылочных мышц или исходящей из пораженных суставов шеи.

Рис. 17.2. Точки прикрепления глубоких затылочных мышц (красный цвет). Три наружные из этих четырех мышц образуют треугольник в затылочной области. Этот треугольник окружает поперечную часть позвоночной артерии (темно-красный цвет). Выполнять обкалывание триггерных точек, рас положенных в задних мышцах шеи, в этом треугольнике категорически не рекомендуется. Наиболее поверхностно расположенные мышцы окрашены в розовый цвет. Черными точками показаны линии прикрепления верхней части трапециевидной мышцы, самой поверхностной из задних мышц шеи.

Три из этих коротких подзатылочных мышц соединяют два первых шейных позвонка с затылочной костью [4, 13], а четвертая, косая мышца шеи соединяет два верхних шейных позвонка друг с другом (см. рис. 17.2).

Малая прямая задняя мышца головы

Малая прямая задняя мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) — это короткая и почти вертикально расположенная мышца. Внизу прикрепляется к бугорку, расположенному на задней дуге атланта. Вверху прикрепляется вдоль медиальной половины нижней выйной линии затылочной кости, выше большого затылочного отверстия [4].

Большая прямая задняя мышца головы