_{49. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (pp. 354, 355).}

_{50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblence to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1, p. 256).}

_{51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429, Fig. 3).}

_{52. Webber TD: Diagnosis and modification of i headache and shoulder-arm-hand syn drome. J Am Osteopath ASSOC 72:697–710, 1973 (p. 10, Fig. 31).}

_{53. Zohn DA Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, представляет собой довольно распространенной источник глубокой боли в области лопатки. Отраженная боль из ТТ этой мышцы ощущается как исключительно интенсивная, локализующаяся глубоко под верхней частью лопатки, нередко иррадиирует на заднюю поверхность плеча, в верхнюю часть трехглавой мышцы, локтевой сустав и локтевую поверхность предплечья, кисть и может достигать мизинца. Анатомия: мышца прикрепляется к задней поверхности срединной фасции на уровне позвонков CV_I-Т_II вверху и ко II–V ребрам внизу и кнаружи. Функция, свойственная задней верхней зубчатой мышце, состоит в содействии при выполнении глубокого вдоха. Болевой симптом может усиливаться при подтягивании на руках или в положении лежа на болезненном боку. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются мощной перегрузкой мышцы при нарушениях позы или осанки и чрезмерной физической активности, а также во время усиленного дыхания, например при кашле или приступах парадоксального дыхания. Для исследования миофасциальных триггерных точек необходимо отвести лопатку, чтобы обнаружить ТТ и сделать место прикрепления мышцы доступными для пальпации напротив подлежащих ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют посредством предварительного охлаждения и растягивания мышцы или надавливания кончиком пальца на миофасциальную ТТ. Иногда возникает необходимость в обкалывании болезненных миофасциальных триггерных точек, поскольку они не всегда доступны для мануальных способов воздействия. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек инъекционную иглу следует направлять внутрь миофасциальной триггерной точки, прокалывая ее снизу напротив подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства. Корригирующие действия включают обучение больного брюшному дыханию и способу избавления от ТТ путем надавливания на нее кончиком пальца.

1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.1)

Рис. 47.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в правой верхней задней зубчатой мышце. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками:

_{а — болевые паттерны (вид сзади),}

_{б — болевые паттерны (вид спереди);}

_{в — лопатка отведена, триггерная точка (X) доступна для пальпации и обкалывания;}

_{г — лопатка находится в нормальном спокойном положении, триггерная точка в месте прикрепления мышцы (черно-белый крест) недоступна для пальпации.}

Наибольшее беспокойство доставляют миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (см. рис. 47.1, в). Возникает проблема, когда костная основа лопатки плотно прижимается к месту энтезопатии напротив подлежащего ребра, к которому прикрепляются мышечные волокна. На примере 76 болезненных плечевых суставов у 58 больных показано, что эта мышца послужила причиной возникновения боли в 98 %, а единственным ее источником в 10 % случаев [25].

Эссенциальная болевая зона локализуется под верхней частью лопатки (см. рис. 47.1, а), боль глубокая, ноющая. Когда пациента просят показать болезненную точку, то, как правило, он заводит противоположную руку за спину, но не в состоянии дотронуться до болезненной области, поскольку она прикрыта телом лопатки. Боль ощущается так глубоко, как и боль в верхней части спины, возникающая из миофасциальной триггерной точки 5 в средней части трапециевидной мышцы. Она распространяется по заднему краю дельтовидной мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча [24–26]; нередко она захватывает всю область трехглавой мышцы плеча, усиливаясь над локтевым отростком локтевой кости, и иногда охватывает локтевую поверхность предплечья, кисть и мизинец. Спереди резко болезненной может оказаться область грудной мышцы (см. рис. 47.1, б).

Однако эти миофасциальные триггерные точки не только вызывают отраженную боль, но также отражают ощущение, описываемое больным как чувство онемения руки в зоне иннервации спинномозговых нервов С_VIII—Т_I [15].

2А. АНАТОМИЯ (рис. 47.2 и 47.3)

Рис. 47.2. Точки прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (красный цвет) к позвонкам и ребрам.

Рис. 47.3. Анатомические взаимоотношения верхней задней зубчатой мышцы (темно-красный цвет). Трапециевидная мышца отсечена, ромбовидные мышцы (розовый цвет) располагаются над всеми волокнами верхней задней зубовидной мышцы, а подвздошно-реберная мышца груди и длиннейшая мышца груди (здесь не показаны) лежат под нижней частью этой мышцы.

Верхняя задняя зубчатая мышца прикрепляется вверху к задней средней линии фасции от C_VI, до Т_II или Т_III и внизу и латерально пальцеобразными ответвлениями к краниальным краям II–V ребер (см. рис. 47.2). Число ответвлений (зубцов) может быть различным [5].

Волокна верхней задней зубчатой мышцы проходят почти под углом 45° к горизонтальной плоскости, располагаясь непосредственно под мышечными волокнами ромбовидных мышц и почти параллельно им (см. рис. 47.3). Обе мышцы располагаются под волокнами трапециевидной мышцы, большинство из которых ориентированы почти горизонтально. Околопозвоночные, вертикально направленные волокна длиннейшей мышцы груди и подвздошно-реберной мышцы лежат глубже верхней задней зубчатой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В анатомических атласах верхняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1,6, 9, 11, 18, 22], сбоку [7] и на поперечном срезе [3].

ЗА. ИННЕРВАЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца иннервируется нижним первичным разветвлением спинномозговых нервов Т_I — T_IV [5].

4А. ФУНКЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца поднимает ребра, к которым она прикрепляется, в результате чего расширяется верхняя апертура грудной клетки, способствуя вдоху [2, 5, 14, 20]. Электромиофафических или стимуляционных исследований по данному вопросу не проводилось.