_{78. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 82, 84).}

_{79. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 249, 256; Cases 1 and 3).}

_{80. Smith JR: Thoracic pain. Clinics 2:1427–1459, 1944.}

_{81. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 280, 281).}

_{82. Stegman D, Mead ВТ: The chest wall twinge syndrome. Nebr Med J 55(9):528–533, 1970.}

_{83. Theobald GW: The relief and prevention of referred pain. J Obstet Gynaecol Br Com 56:447–460, 1949 (pp. 451–452).}

_{84. Tietze A: Ober eine eigenartige Haufung von Fallen mit Dystrophie der Rippenknorpel. Berl Klin Wochenschr 58:829–831, 1921.}

_{85. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 274).}

_{86. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis, case report. Circulation 3:120–124, 1951.}

_{87. Travell J: Introductory remarks. In: Connective Tissues. Transactions of the Fifth Conference, 1954. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1954 (p. 18).}

_{88. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, Oct. 1955 (pp. 190–193).}

_{89. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness, and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955 (p. 332, Fig. 1A, Cases 1 and 2).}

_{90. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 261, 263, 264).}

_{91. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926).}

_{92. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.}

_{93. Travell J, Rinzler SH: Relief of cardiac pain by local block of somatic trigger areas. Proc Soc Exp Biol Med 65:480–482, 1946.}

_{94. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1).}

_{95. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{96. Webber TD; Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973.}

_{97. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517–536, 1928.}

_{98. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 4, 5).}

_{99. Wise CM, Semble EL, Dalton CB: Musculoskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of 10 patients. Arch Phys Med Rehabil 73(2):147–149, 1992.}

_{100. Young D: The effects of novocaine injections on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749–756, 1943 (pp. 751, Cases 1 and 2).}

_{101. Zeman SC, Rosenfeld RT, Lipscomb PR: Tears of the pectoralis major muscles. Am J Sports Med 7(6):343–347, 1979.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Когда в малой грудной мышце (m.pectoralis minor) возникают миофасциальные триггерные точки, уплотненные пучки ее мышечных волокон могут сдавливать подкрыльцовую артерию и плечевое сплетение и вызывать симптомы шейной радикулопатии. Отраженная боль, исходящая из левых малой и большой грудных мышц, может достигать прекордиальной области и очень похожа на боль при стенокардии вследствие ишемии миокарда. Малая грудная мышца отражает боль на переднюю поверхность грудной клетки, плечевых суставов и иногда вниз по локтевой стороне руки, вплоть до пальцев кисти. Анатомия малой грудной мышцы отличается от анатомии большой грудной мышцы тем, что прикрепляется эта мышца к ребрам и клювовидному отростку лопатки, а не к плечевой кости. Функция малой грудной мышцы: отталкивает лопатку и область плечевого сустава вниз и кпереди, помогая мышцам верхней части грудной клетки в форсированном дыхании. Обследование больного направлено на выявление осанки «округлых плеч». Иногда выявляют ограничение подвижности плечевых суставов при смещении их кпереди и вверх, и особенно при заведении руки на уровне плечевого сустава за спину. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют пальпацией малой грудной мышцы через большую грудную мышцу или непосредственно «проскальзывая» большим пальцем под большую грудную мышцу при пинцетной пальпации. Синдром сдавления/ущемления из-за сдавления плечевого сплетения (медиальный и латеральный стволы) и подмышечной артерии чрезмерно напряженными пучками малой грудной мышцы особенно четко проявляется, когда рука находится в полном отведении. Освобождение от миофасциальных триггерных точек включает обработку хладагентом участка по передней стенке грудной клетки и до локтевой поверхности верхней конечности, а затем мануальные способы освобождения. При обкалывании миофасциальных триггерных точек иглу направляют почти параллельно поверхности стенки грудной клетки, но не в сторону подлежащих ребер, используя пинцетную пальпацию, если это позволяет анатомическое строение больного. Корригирующие действия направлены на коррекцию осанки и недопущение стрессовых перегрузок малой грудной мышцы.

Рис. 43.1. Распространение отраженной боли (красным цветом отмечена эссенциальная болевая зона, красными точками — разлитая болевая зона) и расположение триггерной точки (X) в правой малой грудной мышце. Верхним знаком X отмечено расположение триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а нижним — расположение центральной триггерной точки этой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мышце, отражают сильную боль в области передней части дельтовидной мышцы. Если миофасциальные ТТ очень активны, то боль может распространяться вверх на подключичную область, иногда захватывая весь участок расположения грудных мышц на пораженной стороне. Разлитая болевая зона распространяется вдоль локтевой поверхности всей верхней конечности — от плечевого сустава до кончиков трех крайних пальцев кисти (см. рис. 43.1). С этой точки зрения, нет разницы в характеристике боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы и из нижней центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в малой грудной мышце.

Сходный болевой паттерн отражается также из миофасциальных триггерных точек соседней ключичной части большой грудной мышцы (см. гл. 42.1, а) [43].

Отраженная боль из любой грудной мышцы [25, 34] и, в частности, из малой грудной мышцы [28] имитирует боль при сердечной ишемии.

Рис. 43.2. Обычные точки прикрепления малой грудной мышцы (красный цвет) к клювовидному отростку лопатки и к III, IV и V ребрам.

Малая грудная мышца прикрепляется вверху к медиальной поверхности вершины клювовидного отростка лопатки, а внизу к III, IV и V ребрам, вблизи их реберных хрящей (см. рис. 43.2) [9]. Она также может прикрепляться к VI ребру внизу и к I ребру вверху [5].