Эффективен также способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку пальцем (см. гл. 3, разд. 12).

13Б. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.10)

Рис. 47.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в ответвлении нижней задней зубчатой мышцы, прикрепляющемся к IX ребру. Иглу направляют в сторону X ребра, но не между ребрами.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце могут проводить только высокопрофессиональные врачи, свободно владеющие опытом обкалывания миофасциальных ТТ. Для выполнения обкалывания больного укладывают на сторону, противоположную пораженной мышце, подлежащей обкалыванию. Активные миофасциальные триггерные точки выявляют при помощи пинцетной пальпации, иглу устанавливают под некоторым углом (см. рис. 47.10), ее кончик направляют в сторону IX, X, XI, XII ребер в зависимости от того, какой зубец мышцы поражен. Этот способ также показан Rachlin [19]. Ни в коем случае игла не должна проколоть межреберный промежуток. При обкалывании миофасциальной триггерной точки в этой мышце возникает характерная локальная судорожная реакция; после обкалывания наступает выздоровление.

По завершении обкалывания мышцу растягивают и обрабатывают хладагентом (см. выше), а затем обогревают влажным теплом.

14Б. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Многие корригирующие действия рассматриваются в других главах Руководства. Они включают коррекцию компенсаторного сколиоза, появляющегося при «малом полутазе», в положении сидя или в положении стоя при неравенстве длины нижних конечностей (см. гл. 4 и 48 и более подробно в гл. 4, том 2), навык нормального дыхания (см. рис. 20.15 и 20.16), сидение в кресле с адекватной поддержкой под поясницу (см. рис. 42.4, д и 41.5, б и в), стойку с нормальным поясничным лордозом (см. рис. 41.4, в); и наконец, сон на прочном матраце, НЕ дающим прогиба.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 234 (Fig. 4.48).}

_{2. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston's Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 490).}

_{3. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9. In: The Respiratory Muscles. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–195).}

_{4. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sections 19–21).}

_{5. Ibid. (Sects. 27–29).}

_{6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 478, 479).}

_{7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 524).}

_{8. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 50).}

_{9. Ibid. (Fig. 52).}

_{10. Ibid. (Fig. 53).}

_{11. Ibid. (Fig. 54).}

_{12. Ibid. (Fig. 55).}

_{13. Fourie Q: The scapulocostal syndrome. S AfrMedJ 79(12):721–724, 1991.}

_{14. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{15. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 198, 200).}

_{16. Lynn P: Personal communication, 1993.}

_{17. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 96).}

_{18. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (Fig. 2).}

_{19. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 29).}

_{20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (pp. 208, 209).}

_{21. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 256).}

_{22. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 52:111–114, 1981 (Table 2).}

_{23. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 307).}

_{24. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 267, 269).}

_{25. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:12–21,1949 (p. 18, Fig. 4).}

_{26. Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942 (p. 418, Fig. 2).}

_{27. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (p. 336, Fig. 5).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Околопозвоночные мышцы представлены поверхностной группой продольных мышц с длинными мышечными волокнами и глубокой группой, состоящей из мышц с короткими диагональными волокнами. В поверхностной группе мышц (мышцы, выпрямляющие позвоночник) миофасциальные триггерные точки с наибольшей вероятностью могут возникать в длиннейшей мышце груди, подвздошно-реберной мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы. Пациенты называют эту боль «люмбаго». К глубоким околопозвоночным мышцам относятся полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подвздошно-реберной мышце груди, проецируется в область позвоночника и может захватывать область живота, верхнюю часть спины и плечо. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберной мышце поясницы, отражают боль в среднюю ягодичную область. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длиннейшей мышце груди на уровне нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника, также отражают боль вниз — в подвздошно-крестцовую область и в ягодицы. Боль из многораздельных мышц и мышц-вращателей сосредоточивается на остистых отростках позвонков по сегментарному уровню расположения миофасциальных триггерных точек или поясничной области, может иррадиировать на несколько сегментов каудальнее соответствующей миофасциальной триггерной точки. Функция околопозвоночных мышц заключается прежде всего в разгибании позвоночника и до некоторой степени в содействии ротации, особенно для стабилизации позвоночника. Поверхностные волокна представляют собой разгибатели. Самые глубокие, короткие и диагонально ориентированные волокна главным образом обеспечивают ротационный компонент для тонкой регулировки. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в околопозвоночных мышцах обусловливаются внезапной перегрузкой, как при подъеме тяжестей, сопровождающемся скручиванием и сгибанием позвоночника постоянной перегрузкой в положении кифоза, сутулостью, либо длительным пребыванием мышц спины в состоянии максимального укорочения (гиперлордоз). При обследовании больного выявляют ограничение объема подвижности в грудном отделе позвоночника, особенно при сгибании или ротации. Напряжение расположенных сверху мышц спины лучше всего ощущается, когда больной ложиться ничком или полубоком. Исследование миофасциальных триггерных точек, находящихся в глубоких околопозвоночных мышцах, проводят, вызывая глубокую болезненность и характерную отраженную боль. Сдавление/ущемление первичных задний ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов может быть следствием наличия миофасциальных триггерных точек и уплотненных пучков мышечных волокон околопозвоночных мышц. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных волокнах разгибателей позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов, производят в положении больного сидя с согнутой спиной, орошая поверхность хладагентом, наносимым параллельными полосами, направляя их строго вниз, т. е. каудально. Далее для самых глубоких слоев околопозвоночных мышц требуется возрастающая ротация позвоночника, когда грудная клетка поворачивается в направлении пораженной стороны тела. Обкалывание миофасциальных триггерных точек околопозвоночных мышц может потребовать прокола иглой на глубину залегания пластинки дуги позвонка с последующим полным растягиванием мышц ротацией в грудном отделе позвоночника. Корригирующие действия включают исправление нарушений позы или осанки, устранение асимметрии или неравенства длины нижних конечностей, модификацию повседневной физической активности пациента, позволяющей уменьшить нагрузки на околопозвоночные мышцы, освобождение от триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца (в порядке самолечения) и постепенное растягивание и укрепление мышц спины и грудной клетки посредством выполнения специально подобранных физических упражнений по специальной программе, предписанной врачом.