1Б. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.7)

Рис. 47.7. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками темно-красного цвета) из активной триггерной точки (X), расположенной в правой нижней задней зубчатой мышце (розовый цвет).

Активная триггерная болевая точка, расположенная в нижней задней зубчатой мышце, вызывает острый болезненный дискомфорт над мышцей и вокруг нее (см. рис. 47.7). Острая боль распространяется поперек спины над нижними ребрами. Пациенты, скорее всего, осознают, что беспокоящая их боль имеет мышечное происхождение. Иногда боль распространяется по передней поверхности стенки грудной клетки.

2Б. АНАТОМИЯ (рис. 47.8)

Рис. 47.8. Точки прикрепления нижней задней зубчатой мышцы, расположенные кнаружи от нижних четырех ребер, медиальнее апоневроза, отходящего от остистых отростков позвонков T_XI-L_IV.

Нижняя задняя зубчатая мышца прикрепляется медиально к тонкому апоневрозу остистых отростков последних грудных и первых двух поясничных позвонков. Латерально четыре ее зубца прикрепляются к четырем нижним ребрам медиальней их углов (см. рис. 47.8). Иногда отсутствуют зубцы, которые должны прикрепляться к IX и XII ребрам, изредка вся мышца может полностью отсутствовать [7].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1, 6, 9, 16, 18, 22, 23], сбоку [8, 22] и на поперечном срезе [4]. Вариант развития мышцы показан сзади [10].

3Б. ИННЕРВАЦИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца иннервируется ветвями передних первичных разветвлений грудных спинномозговых нервов 9-12 [5]. Она не иннервируется задними разветвлениями, которые иннервируют околопозвоночные мышцы.

4Б. ФУНКЦИЯ

Эта мышца прикрепляется к нижним ребрам и считается мышцей выдоха, поскольку она стабилизирует нижние ребра против натяжения их диафрагмой [5, 14]. Вместе с тем электромиографические исследования не подтвердили участие мышцы в акте дыхания [2]. Одностороннее сокращение нижней задней зубчатой мышцы помогает повороту туловища, двустороннее — разгибанию позвоночника в нижнем грудном отделе.

5Б. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Нижняя задняя зубчатая мышца работает синергично с подвздошно-реберной мышцей и длиннейшей мышцей груди на той же стороне, одностороннее ее сокращение приводит к ротации, а двустороннее — к разгибанию позвоночника. В качестве дополнительной мышцы, участвующей в осуществлении выдоха, она, вероятно, работает синергично с квадратной мышцей поясницы.

6Б. СИМПТОМЫ

После инактивации активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в больших мышцах спины, в нижнем грудном отделе может сохраняться ноющая боль, беспокоящая пациента, но не столь мучительная, уменьшающаяся после поворотов и разгибания туловища.

Глубокое дыхание и кашель обычно не провоцируют боли, исходящей из нижней задней зубчатой мышцы, тогда как активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, квадратной мышце поясницы и глубоких мышцах живота, при этих условиях порождают боль.

7Б. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нижняя задняя зубчатая мышца — одна из мышц спины, крайне чувствительных к растяжению при комбинированном подъеме тяжести, повороте туловища и растягивании спины. Активные миофасциальные триггерные точки в нижней задней зубчатой мышце, а также в сочетанных мышцах, появляются в ответ на ее перерастяжение. Примером может служить работа с поднятыми вверх руками, стоя на лестнице. Способствовать длительному существованию активных ТТ могут парадоксальное дыхание и неравенство длины нижних конечностей.

8Б. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больного может отмечаться незначительное ограничение сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника, разгибании корпуса и его ротации в сторону от пораженной мышцы.

9Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Напряженный узел в уплотненном пучке мышечных волокон нижней задней зубчатой мышцы очень трудно пальпировать через лежащую сверху широчайшую мышцу спины (или дифференцировать от нее) (об их анатомических взаимоотношениях см. рис. 4.25, том 2). Вместе с тем болезненность в средней части волокон, обусловленная центральной миофасциальной триггерной точкой, вполне определяема. Исключительно выраженная болезненность миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, по латеральному ее краю, выявляется достаточно легко. Локальную судорожную реакцию вызвать и зарегистрировать при поверхностной пальпации этой мышцы трудно, но вполне возможно во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.

10Б. СДАВЛЕНИЕ/УЩЕМЛЕНИЕ

Ни одного случая сдавления периферического нерва этой мышцей не зарегистрировано.

11Б. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых наличием миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце, следует иметь в виду заболевания почек (почечнокаменная болезнь, пиелонефрит или везикоуретеральный рефлюкс) и радикулопатию нижнего грудопоясничного отдела позвоночника. К наиболее распространенным нарушениям функции суставов, ассоциирующимся в ТТ в нижней задней зубчатой мышце, относятся простые неврологические нарушения, распространяющиеся от Т_X до L_II. Иногда выявляется сопутствующая депрессия или «выдыхательная» дисфункция четырех нижних ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Эта проблема выходит на первый план только после успешной инактивации миофасциальных триггерных точек в сочетанных мышцах; в данном случае это соседние подвздошно-реберная мышца и длиннейшая мышца груди.

12Б. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.9)

Рис. 47.9. Мануальный способ освобождения правой нижней задней зубчатой мышцы. Больной лежит на левом боку, правая рука поднята и вытянута впереди головы. Больного просят направить взгляд вверх и вправо и глубоко вдохнуть. Затем, переводя взгляд вниз и влево, медленно выдохнуть и достать до пола правой рукой; врач при этом добивается полного расслабления мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует нижнюю часть грудного и верхнюю часть поясничного отделов позвоночника (остистые отростки позвонков). Кистью другой руки оказывает постоянное легкое надавливание на правую часть грудной клетки, вверх и кнаружи, добиваясь полного расслабления мышцы. Во время этой фазы растягивания врач может надавливать на триггерную точку, чтобы облегчить выполнение основной процедуры. Для полного и эффективного освобождения от мышечного напряжения, вызываемого триггерной точкой в задней нижней зубчатой мышце, процедуру можно повторить.

Рекомендуется мануальный способ избавления от миофасциальных триггерных точек с углубленным дыханием (см. рис. 47.9). Его эффективность повышается, если кожу над мышцей предварительно оросить хладагентом; препарат наносят по направлению хода мышечных волокон; обрабатывают всю больную мышцу и болезненную зону. Рука на стороне поражения поднята и вытянута впереди головы, чтобы оттянуть грудную клетку вверх при повороте туловища в противоположную сторону и добиться полного расслабления мышцы.