_{23. Ibid. (p. 278).}

_{24. Ibid. (p. 343.).}

_{25. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).}

_{26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 198, 199).}

_{27. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.}

_{3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 117).}

_{28. Mendlowitz M: Strain of the pectoralis minor, an important cause of precordial pain in soldiers. Am Heart J 30:123–125, 1945.}

_{29. Pasquariello PS Jr., Sherk HH, Miller JE: The thoracic outlet syndrome produced by costochondritis. Clin Pediatr 20(9):602–603, 1981.}

_{30. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 38).}

_{31. Ibid. (Fig. 39).}

_{32. Pisko-Dubienski ZA, Hollingsworth J: Clinical application of doppler ultrasonography in the thoracic outlet syndrome. Can J Surg 27:145–150, 1978.}

_{33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 154. 155, 164).}

_{34. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III. 1951 (pp. 37, 85).}

_{35. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 261–263, Case 3).}

_{36. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107-40, 1981.}

_{37. Sato T, Akatsuka H, Kito K, et at.: Age changes in size and number of muscle fibers in human minor pectoral muscle. Mech Ageing Dev 28(1):99—109. 1984.}

_{38. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 282).}

_{39. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).}

_{40. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome — a myofascial variant: Part I. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8):686–704, 1990.}

_{41. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 274).}

_{42. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles. Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 333, 334; Case 1).}

_{43. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{44. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (pp. 10, 11; Fig. 29).}

_{45. Wright IS: The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. Am Heart J 29:1-19, 1945.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из областей активных миофасциальных триггерных точек аномальной грудинной мышцы (m.stemalis), — это глубокая тупая боль в загрудинной области, которая не имеет прямого отношения к подвижности. Анатомия грудинной мышцы весьма изменчива. Ее мышечные волокна располагаются над волокнами большой грудной мышцы, параллельно краю грудины. Мышца может располагаться по обеим или по одной стороне от нее, следуя под прямым углом и перекрывая грудинный конец большой грудной мышцы. Есть сообщения, что эта мышца встречается у одного из 20 представителей негроидной или европеоидной расы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в грудинной мышце ассоциируются с отраженной болью, распространяющейся на грудину со стороны сердца при ишемии сердца или из наиболее низко расположенного конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Исследование миофасциальной триггерной точки осуществляется поверхностной пальпацией против подлежащей грудины, чтобы выявить источники выраженной болезненности на уровне характерного напряженного миофасциального узла, располагающегося в уплотненном пучке мышечных волокон, и вызвать боль, узнаваемую пациентом. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой, направляемой в сторону подлежащей костной массы грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы хорошо отвечают на освобождение путем надавливания на них кончиком пальца. Корригирующие действия заключаются прежде всего в выполнении пациентом надавливания на миофасциальные ТТ с целью освобождения от них и длительного или окончательного избавления от боли.

Рис. 44.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (X), расположенных в левой грудинной мышце.

Отраженная боль из грудинной мышцы распространяется на всю грудинную и загрудинную области и может захватывать верхнюю часть стенки грудной клетки на этой же стороне вплоть до передней поверхности плеча с проксимальной стороны, и до предплечья и локтевой поверхности локтевой области дистально (см. рис. 44.1) [2, 18, 20]. Боль может имитировать тупую загрудинную боль при инфаркте миокарда или приступах стенокардии и не зависит от характера подвижности пациента. Отраженная боль из грудинной мышцы, распространяющаяся по левой половине стенки грудной клетки, отличается от отраженной боли, исходящей из левой большой грудной мышцы, которая распространяется дальше локтевого сустава или до локтевой поверхности левого предплечья и кисти. Обе эти мышцы могут одновременно вносить свой вклад в провоцирование боли, о которой сообщает пациент на приеме у врача; это иллюстрируется соответствующими историями болезни [15, 17, 18].

Миофасциальные триггерные точки располагаются в любой части грудинной мышцы: около рукоятки или мечевидного отростка, по обеим сторонам грудины, по средней ее линии, в местах, где мышца прикрепляется по всей ширине грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы, как правило, появляются в области верхних V, грудины и, вполне вероятно, что здесь находятся центральные триггерные точки (чуть левее средней линии средней части грудины). С точки зрения данных анатомии, если грудинная мышца непарная, то располагается она с одинаковой частотой как справа, так и слева, но активные миофасциальные триггерные точки чаше встречаются в левой мышце, вероятно, потому, что происходит их активация в качестве сателлитных точек внутри зоны отраженной боли, исходящей из сердца.

Несмотря на то что грудинная мышца может быть только маленьким остатком какой-нибудь массивной мышцы, интенсивность боли, возникающей на почве миофасциальных триггерных точек, заложенных в ней (или в другой мышце), не зависит от размера мышцы, а определяется степенью раздражимости и величины самой миофасциальной триггерной точки.

Иногда миофасциальная триггерная точка, располагающаяся на уровне слияния грудинной мышцы, большой грудной мышцы и грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может стать причиной возникновения сухого отрывистого кашля. Пенетрация кончиком инъекционной иглы этой триггерной точки, вне зависимости от того, в какой мышце она находится, мгновенно вызывает приступ кашля, а затем его полное прекращение.

Рис. 44.2. Точки прикрепления анатомически вариабельной грудинной мышцы (красный цвет). Одностороннее расположение грудинной мышцы встречается в 2 раза чаще, чем двустороннее. При одностороннем расположении грудинная мышца с одинаковой частотой встречается как слева, так и справа от грудины.