_{33. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975 (Fig. 3, p. 110).}

_{34. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{35. Ibid. (Figs. 44, 60).}

_{36. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points, Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES, Mosby, St. Louis, 1994:197–360 (see pp. 322–325).}

_{38. Reynolds M D: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables I and 2).}

_{39. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{40. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{41. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590. 1955.}

_{42. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes. J Neurol 6:91–95, 1956 (pp. 93, 94, Fig. 2).}

_{43. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 323).}

_{44. Takagishi K, Maeda K, Ikeda T, et al.: Ganglion causing paralysis of the suprascapular nerve. Diagnosis by MRI and ultrasonography. Acta Orthop Scand 62(4):391–393, 1991.}

_{45 Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:13–22, 1949 (Figs. 2 and 3, Case 3, pp. 17 and 18).}

_{46. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952 (p. 293).}

_{47. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by C. Ragan. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 90, 91, 93).}

_{48. Travell J, Berry C, Bigelow N: Effects of referred somatic pain on structures in the reference zone. Fed Proc 149, 1944.}

_{49 Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942 (Fig. 2B)}

_{50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Fig. I, Cases 1 and 3).}

_{51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{52. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (Fig, 28).}

_{53. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Малая круглая мышца (m. teres minor) работает как «младший брат» подостной мышцы. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, нередко является остаточной болью после инактивации триггерных точек подостной мышцы. Эта боль сосредоточивается в области сухожильно-мышечного прикрепления. Может произойти отраженное нарушение болевой чувствительности IV и V пальцев кисти. Анатомия: мышца прикрепляется в непосредственной близости к месту прикрепления подостной мышцы, но несколько ниже. Иннервация малой круглой мышцы осуществляется подмышечным нервом (n.axillaris), в то время как иннервация подостной мышцы осуществляется надлопаточным нервом. Функция малой круглой мышцы почти идентична таковой подостной мышцы; она помогает в стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке лопатки при движениях руки в плечевом суставе; кроме того, она обеспечивает латеральную ротацию руки в плечевом суставе. Симптомы включают главным образом боль по задней поверхности плеча и нарушения болевой чувствительности в IV и V пальцах кисти. Симптомы появляются или усиливаются при подъеме рук вверх или отведении их назад. Активация миофасциальных триггерных точек происходит вследствие перегрузки мышцы при подъеме рук вверх или попытке достать что-либо из-за спины.

При обследовании больного выявляют незначительное ограничение внутренней ротации в плечевом суставе при выполнении кистеплечелопаточного теста. Дифференциальная диагностика включает синдром четырехстороннего пространства (quadrilateral space syndrom), повреждение манжетки ротаторов, локтевую невропатию, радикулопатию С₈ и миофасциальные триггерные точки подостной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, и пораженная рука заведена поверх и позади головы. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении вверх над мышцей, с учетом зоны распределения отраженной боли. Прежде чем выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, необходимо точно определить их местонахождение между пальцами кисти. Обкалывание выполняется после достижения полного активного объема подвижности, обусловленного восстановлением функциональной способности мышцы. Корригирующие действия включают устранение механического стресса, коррекцию положения больного во время сна, освобождение от проявления миофасциального синдрома путем надавливания на болезненные триггерные точки и растягивания мышцы при выполнении специально разработанной программы физических упражнений.

Рис. 23.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемой триггерной точкой (X) в малой круглой мышце. Нередко триггерную точку можно обнаружить также несколько медиальнее ТТ (знак X), описанной в разделе «Обкалывание».

Больной с активными миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце жалуется на «болезненную сумку» величиной со сливу, которая располагается глубоко в области задней части дельтовидной мышцы в непосредственной близости к месту прикрепления малой круглой мышцы к плечевой кости (см. рис. 23.1). Эта округлая болезненная зона находится проксимальнее прикрепления дельтовидной мышцы к дельтовидному бугорку плечевой кости. Участок болезненности четко определяется ниже подакромиальной синовиальной сумки, но благодаря четко очерченной локализации и глубокому залеганию патологического очага ощущается больным как «бурсит». Если пациент предъявляет жалобы на широко распространяющуюся продолжительную тупую боль в руки и по задней поверхности плеча, то очевидно, что ее редко вызывают миофасциальные триггерные точки только в малой круглой мышце. Bonica и Sola показали широкое распределение боли в область заднего аспекта дельтовидной мышцы [4].

В одном сообщении о четырех больных [11] показано, что отраженное нарушение чувствительности (онемение, покалывание) в IV и V пальцах кисти встречается так же часто, как и отраженная боль в плече, обусловливаемая активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце.