Рис. 23.2. Точки прикрепления малой круглой мышцы. Показаны расположение и направление мышечных волокон.

Медиально малая круглая мышца прикрепляется к верхним ²/₃ третям задней поверхности лопатки в непосредственной близости к ее подмышечному краю и апоневрозу, отделяющему малую круглую мышцу от подостной и большой круглой мышцы. Латерально мышца прикрепляется к самой нижней фасетке, расположенной на большом бугорке плечевой кости (см. рис. 23.2) [5]; ее сухожилие тесно соприкасается с задней поверхностью капсулы плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Малая круглая мышца показана сзади [1, 5, 6, 15, 17, 22], сбоку [7], на поперечном срезе [10, 18] и на сагиттальном срезе [2].

Малая круглая мышца иннервируется подмышечным нервом (n.axillaris), начинающимся из заднего ствола, образованного спинномозговыми нервами С₅—С₆. Ее иннервация отличается от таковой подостной мышцы сверху (иннервируется надлопаточным нервом) и большой круглой мышцы снизу (иннервируется подлопаточным нервом). Однако все три мышцы, по крайней мере частично, иннервируются спинномозговыми нервами С₅ и С₆.

Малая круглая мышца является составной частью манжетки ротаторов (см. рис. 21.2, а). Многие авторы [3, 9, 13, 14] склоняются к мысли об идентичности функции малой круглой и подостной мышц, поскольку они вместе поворачивают руку в плечевом суставе кнаружи вне зависимости от того, отведена, согнута или разогнута рука [9], помогая стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях верхней конечности (см. гл. 22, разд. 4). В подтверждение этой точки зрения исследование обеих мышц показало сходное, почти линейное увеличение ЭМГ-активности при отведении руки в плечевом суставе и во время ее сгибания; эта активность достигает пика при сгибании до 120° [12]. Эти же авторы [12] элекгромиографически подтвердили содействие малой круглой мышцы наружной ротации верхней конечности.

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [5] отмечается слабое приведение в результате действия одной малой круглой мышцы, Basmajian и De Luca [3] не учитывали ЭМГ-свидетельств этого действия, a Duchenne не подтвердил клинически, что приведение руки является функцией этой мышцы.

Малая круглая мышца функционирует параллельно подостной мышце, как «младший брат», обладающий одинаковыми точками прикрепления, но иннервируемый другими нервами. Обе мышцы помогают другим мышцам манжетки ротаторов, надостной и подлопаточной мышцам стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время движений верхней конечности. Малая круглая мышца является синергистом задних волокон дельтовидной мышцы.

Малая круглая мышца функционирует как антагонист подлопаточной, большой грудной мышц и передней порции дельтовидной мышцы.

Пациенты предъявляют жалобы в основном на боль по задней поверхности плеча (см. рис. 23.1), а не на ограничение подвижности. Если пациент обращается по поводу глубокой болезненности в области передней поверхности плеча, тогда, скорее, следует подумать о существовании миофасциальных триггерных точек в подостной мышце лопатки, чем в малой круглой мышце. После окончания лечения, избавившись от болезненности по передней поверхности плеча и восстановив нормальную длину подостной мышцы, пациент начинает осознавать, что болезненной является и задняя поверхность плеча, а эта боль порождается именно миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце. В данной ситуации доминирует отраженная боль из подостной мышцы, и после освобождения ее от напряжения пациент начинает ощущать боль «второго эшелона», исходящую из уплотненной малой круглой мышцы.

Escobar и Ballesteros [11] сообщили о четырех больных с изолированными миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце. Первичные жалобы пациентов касались онемения и/или чувства покалывания в IV и V пальцах кисти пораженной верхней конечности, усиливающегося при движениях плечевого сустава, например при попытке достать что-либо расположенное выше уровня плеч или позади них. Эти движения также вызывали боль у трех наблюдавшихся ими больных.

Малая круглая мышца обычно не поражается миофасциальными ТТ изолированно от других мышц. Ее миофасциальные ТТ активируются в результате тех же перегрузок, которые обусловливают активирование миофасциальных ТТ в подостной мышце — при попытках слишком сильно вытянуть руки вверх или завести их за спину (см. гл. 22). Пациенты должны знать, что к активированию остро возникающих миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце приводит следующее: дорожно-транспортные происшествия (особенно если пострадавший при этом сидит, вцепившись во что-либо, например в рулевое колесо руками); при потере равновесия во время подъема тяжелого предмета над головой; во время работы в тесном помещении с высоко поднятыми руками; во время игры в волейбол [11].

Длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, способствуют хронические перегрузки во время подъема рук вверх и заведения их за спину или воздействие системных вредных факторов (см. гл. 4).

Малая круглая мышца является одной из наименее поражаемых мышц области плеча. Лишь у 7 % пациентов с жалобами на миофасциальную боль в плече в малой круглой мышце были обнаружены миофасциальные триггерные точки [20]; и только у 3 % здоровых молодых людей имелись латентные триггерные точки в малой круглой или большой круглой мышцах [21].

Комплекс, составляющий плечевой сустав, необходимо тщательно обследовать прежде всего на ограничение подвижности. Если обнаружено ограничение объема подвижности в плечевом суставе, следует искать причины ограничения дополнительной подвижности, называемой суставной игрой [16]. Обязательному обследованию подлежат в первую очередь плечевой акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы (два последних сустава — если имело место дорожно-транспортное происшествие). Подвижность лопатки по стенке грудной клетки также должна быть исследована на ограничение или сопротивление.

У больного с заметно выраженной активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, отмечают некоторое ограничение объема подвижности при выполнении кистеплечелопаточного теста (см. рис. 22.3) даже после того, как была проведена инактивация миофасциальных болевых триггерных точек в подостной мышце. Охватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) также может быть ограничен. Боль смешалась из области передней поверхности плеча (в случае существования миофасциальных триггерных точек в подостной мышце) на заднюю его поверхность (распределение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце), а пальпация позволяла подтвердить наличие активной триггерной точки в малой круглой мышце.