Рис. 23.3. Анатомические взаимоотношения между малой круглой мышцей (темно-красный цвет) и другими дорсальными мышцами лопатки (розовый цвет). Наружный край лопатки обычно прощупывается как главный ориентир и при пинцетной пальпации может быть обнаружен в пространстве между малой и большой круглыми мышцами. Длинная головка трехглавой мышцы плеча также проходит через это пространство и вместе с большой и малой круглыми мышцами и плечевой костью формирует четырехстороннее пространство (for. quadrilatemm).

Больного укладывают на здоровый бок, пораженную верхнюю конечность помещают на подушку, положенную перед грудью. Оператор пальпирует мышцы вдоль латерального края лопатки, между подостной мышцей вверху и малой круглой мышцей внизу, чтобы выявлять активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в параллельных волокнах малой круглой мышцы. На рис. 23.3 представлены анатомические взаимоотношения; на рис. 25.3 показано, как следует пальпировать большую круглую мышцу. Малая круглая мышца располагается непосредственно выше большой круглой мышцы, но несколько поперечнее и кзади и прикрепляется к большому бугорку, расположенному на задней поверхности плечевой кости, ближе к месту присоединения широчайшей мышцы спины, чтобы далее прикрепиться к передней поверхности плечевой кости так, как прикрепляется большая круглая мышца (см. рис. 23.3). Длинная головка трехглавой мышцы плеча проходит между ними, и эти мышцы формируют три стороны этого четырехстороннего пространства (for. quadrilaterum) (см. рис. 23.3) [1].

Малую круглую мышцу локализуют пальпацией, когда больной попеременно ротирует руку наружу и внутрь, преодолевая некоторое минимальное противодействие. Она сокращается при наружной ротации и расслабляется при внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе.

Ущемления/сдавления нервов, вызываемых мышечным напряжением вследствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, не отмечено.

Поскольку малая круглая мышца является членом мышечной семьи, образующей единую манжетку ротаторов плеча, повреждений последней необходимо избегать (см. гл. 21). Пациенты с миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце, как правило, не предъявляют жалоб на малый объем или малую дугу подвижности или болезненность в плечевом суставе; напротив, болезненность возникает только при движениях или в конце движения руки в плечевом суставе.

Синдром четырехстороннего пространства характеризуется болью в плече и селективной атрофией малой круглой мышцы вследствие сдавления подмышечного нерва фиброзными пучками, когда этот нерв проходит через четырехстороннее пространство. Это было четко показано у трех больных при помощи магнитно-ядерной томографии [15].

Как ярко продемонстрировано Escobar и Ballesteros [11] на примере четырех больных, нарушение болевой чувствительности IV и V пальцев кисти, возникшее вследствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, может быть с легкостью ошибочно принято за локтевую невропатию или радикулопатию на уровне С₈. Исключить эти состояния можно при электромиографии.

Основываясь на локализации боли или болезненности при надавливании, отражаемых из миофасциальных триггерных точек, врач не должен брать на себя ответственность, утверждая, что эти симптомы вызываются воспалением подцельтовидной синовиальной сумки, но обязан обследовать малую круглую мышцу на миофасциальные триггерные точки, которые и могут служить причиной появления этих симптомов.

При наличии остаточной посттравматической боли в плече (особенно после ДТП, когда пострадавший сидел, вцепившись в колесо рулевого управления, или выбрасывал руку вперед для зашиты) следует обязательно исключить нарушение целостности акромиально-ключичного сочленения.

Подостная мышца является первичным синергистом малой круглой мышцы и, по нашему опыту, почти всегда повреждается миофасциальными триггерными точками вместе с ней. Другие мышцы, которые также, вероятно, вовлекаются в патологический процесс, обсуждаются в главе 22, разделе 11.

Рис. 23.4. Положение больного во время растягивания и охлаждения (стрелки) для устранения триггерной точки (X), расположенной в малой грудной мышце. Руку медленно поднимают, а затем заводят позади головы, чтобы полностью расслабить мышцу На рис. 22.4, а, в представлены другие позиции растягивания, которые могут использоваться для удлинения малой круглой мышцы.

Подвижность лопатки и суставная игра [16] должны быть восстановлены до нормы.

Если предполагают разрыв манжетки ротаторов, показана консервативная терапия без растягивания (см. гл. 21, разд. 12). Кроме того, см. также главу 21, раздел 11 для обсуждения повреждений или разрывов этого мышечного комплекса плечевого сустава.

Если удлинение больной мышцы не противопоказано, процедуру охлаждения и освобождения проводят следующим образом. Больного укладывают на здоровый бок. Врач наносит несколько параллельных полос хладагента над больной мышцей (рука при этом согнута), чтобы установить ее в положении над головой и несколько кзади и расслабить мышцу. Благодаря охлаждению врач постепенно освобождает мышцу путем низведения руки позади головы и в направлении к полу (см. рис. 23.4). Параллельные полосы хладагента наносят вдоль линии направления мышечных волокон и над болезненной референтной зоной. Затем подвергнувшуюся лечению зону обогревают при помощи горячего укутывания или грелки-подушки. Освобождение от напряжения малой круглой мышцы облегчается постизометрической релаксацией и/или реципрокным торможением (см. гл. 3). На рис. 22.4, а показано другое положение больного, в котором можно осуществлять удлинение малой круглой мышцы.

Помимо этого способа лечения или вместо него, методам освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них можно обучить членов семьи больного. Пациент может практиковать и самолечение при помощи теннисного мяча (см. гл. 18): нужно лечь на теннисный мяч таким образом, чтобы миофасциальная ТТ оказалась как раз над мячом, и оказывать осторожное надавливание на ТТ во время расслабления мышц пораженной верхней конечности, возникающего при выдохе.

Рис. 23.5. Способ обкалывания триггерной точки, расположенной в малой круглой мышце. Больной укладывается на здоровый бок, полностью расслабляет мышцы верхней конечности. Кончик указательного пальца кисти врача обозначает наружный край лопатки между большой и малой круглыми мышцами

Больного укладывают на здоровый бок, пораженная рука располагается на подушке, положенной перед грудью. Больной может также лежать на животе, при этом больную верхнюю конечность поворачивает внутрь (ладонью вверх) и отводит ее почти до угла 45° или несколько меньше, чтобы расслабить мышцу. Миофасциальные триггерные точки круглой мышцы обычно располагаются на поверхности мышцы и залегают между большой круглой мышцей и подостной мышцей, рядом с наружным краем лопатки. Для выполнения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между указательным и средним пальцами кисти (см. рис. 23.5), используя такой же способ, который был описан для подостной мышцы (см. гл. 22). Иглу направляют в сторону лопатки. После выполнения обкалывания больной выполняет кистеплечелопаточный тест, чтобы растянуть пораженную мышцу, в то же время врач наносит хладагентом несколько параллельных полос на кожу, покрывающую мышцу.