_{35. Loring SH: Action of human respiratory muscles inferred from finite element analysis of rib cage. J Appl Physiol 72(4):1461–1465, 1992.}

_{36. Maloney M: Personal Communication, 1995.}

_{37. Reid WD, Dechman G: Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther 75(11)$71-9S2, 1995.}

_{38. Rimmer KP, Ford GT, Whitelaw WA: Interaction between postural and respiratory control of human intercostal muscles. JAppI Physiol 7ЯГДН556—1561, 1995.}

_{39. Roussos C: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88(Suppl):l24s— 132s, 1985.}

_{40. Saadeh PB, Crisafulli CF, Sosner J, et al.: Needle electromyography of the diaphragm: a new technique. Muscle Nerve 16:15–20, 1993.}

_{41. Shannon R, Bolser DC, Lindsey BG: Neural control of coughing and sneezing. Chapter 18. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 213–222 (pp. 214, 220).}

_{42. Sieck GC, Prakash YS: The diaphragm muscle. Chapter 2. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 7-20 (p. 17).}

_{43. Simons DG, Mense S: Understanding the measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain 75:1-17, 1999.}

_{44. Sola A: Personal Communication, 1986.}

_{45. St. John WM: Gasping. Chapter 16. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 195–202 (p. 200).}

_{46. Travell JG: A trigger point for hiccup. J Am Osteopath Assoc 77:308–312, 1977.}

_{47. Upledger JE, Vredevoogd JD: Craniosacral Therapy. Eastland Press, Chicago, 1983, (pp. 47–49).}

_{48. Viala D: Coordination of locomotion and respiration. Chapter 24. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 285–296 (pp. 286–287).}

_{49. Wanke T, Lahrmann H, Formanek D, et a I.: Effect of posture on inspiratory muscle electromyogram response to hypercapnia. Eur J Appl PhysioI Occup Physiol 64(3):266–271, 1992.}

_{50. Whitelaw WA, Ford GT, Rimmer KP, et al.: Intercostal muscles are used during rotation of the thorax in humans. J Appl Physiol 72(5):1940–1944, 1992.}

_{51. Wolf SG: Diaphragmatic spasm: a neglected cause of dyspnoea and chest pain. Integr PhysioI Behav Sci 29(1):74–76, 1994.}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из передней зубчатой мышцы проецируется по боковой и задней сторонам грудной клетки, а иногда и вниз — по локтевой поверхности проксимальной части верхней конечности. Анатомия: эта мышца имеет три точки прикрепления, которые распространяются от VIII или IX ребра к реберной поверхности позвоночного края лопатки. Иннервация передней зубчатой мышцы обеспечивается длинным грудным нервом. Функция мышцы состоит в ротации лопатки в сторону суставной ямки вверх, отведения и подъема лопатки, предотвращая ее «крыловидность», т. е. отхождение от стенки грудной клетки. Симптомы определяются наличием миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубчатой мышце: боль, дыхание Куссмауля, ощущение недостатка воздуха. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут вызываться бегом, кашлем, психогенными факторами. При обследовании больного можно выявить уменьшение экскурсии грудной клетки, крыловидность лопатки вследствие угнетения из-за существования миофасциальных триггерных точек и незначительное ограничение приведения лопатки. При исследовании миофасциальные триггерные точки выявляют вдоль верхних ²/₃ средней подмышечной линии и вокруг V–VI ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы в положении приведения лопатки. Хладагент наносят параллельными полосами на кожу, направляя струю препарата кзади, затем — вперед, чтобы обработать всю поверхность пораженной мышцы и зоны отраженной боли. Могут оказаться эффективными и другие мануальные способы. Для обкалывания миофасциальной триггерной точки кончик инъекционной иглы направляют на миофасциальную триггерную точку, прочно зажатую между пальцами. Корригирующие действия включают изменение физической активности, позволяющее уменьшить или исключить перегрузку пораженной передней зубчатой мышцы, например, во время кашля, парадоксального дыхания, подъема груза, подтягивания на турнике. Соответствующая программа физических упражнений, выполняемых самим больным, включает упражнения в положении сидя и растягивание передней зубчатой мышцы.

Рис. 46.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из триггерной точки (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце (красный цвет) (вид сзади, спереди и сбоку). Центральные триггерные точки могут появиться в области середины волокон в любом ответвлении мышцы. Триггерные точки, расположенные в волокнах, покрывающих первые два ребра, с трудом доступны (или вовсе недоступны) для обследования.

Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы, сосредоточивается на уровне середины грудной клетки, спереди и снаружи, и в изолированной задней области, медиальнее нижнего угла лопатки (см. рис. 46.1). Отраженная боль также может распространяться вниз, т. е. по медиальной поверхности проксимального конца верхней конечности, захватывая ладонную поверхность кисти до IV пальца [10, 41, 51–53]. Нарушения дыхания [49] будут обсуждены в разд. 6 данной главы.

Боль между лопатками, вызываемая миофасциальными триггерными точками передней зубчатой мышцы, может быть особенно мучительной и беспокоящей, в течение длительного времени оставаться исключительно сильной, не поддающейся никакому лечению в немалой степени потому, что врачи редко адекватно исследуют переднюю зубчатую мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. В результате этого пациент терпит всяческие неудобства из-за загадочной, ставшей привычной боли. Неправильно поставленный диагноз и неудачи с выявлением и лечением миофасциальных триггерных точек как причины существования беспокоящей боли часто ставят крест на нормальной активной работоспособности пациента.

У некоторых индивидов миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят вклад в патологическую чувствительность молочной железы, усугубляя проявления триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (см. рис. 42.1, в) [46], которые обычно ответственны за боль в молочной железе [49].

Центральные миофасциальные триггерные точки могут появляться в средней части волокон любого ответвления передней зубчатой мышцы. Вторичные миофасциальные триггерные точки, ТТ в местах прикрепления мышцы, могут выявляться спереди грудной клетки, где каждое ответвление мышцы прикрепляется к ребру. Сзади ТТ в месте прикрепления мышцы располагаются вдоль подлежащей стороны позвоночного края лопатки и могут служить основной причиной того, что межлопаточная боль является столь загадочной и пагубной.