Рис. 46.2. Точки прикрепления правой передней зубчатой мышцы (красный цвет). Ключица удалена, а лопатка повернута кзади. Волокна мышцы подразделяются на три группы и выявляются по своему направлению и ребру, к которому прикрепляется каждое ответвление (или сегмент) мышцы (см. текст, разд. 2).
Передняя зубчатая мышца структурно состоит из трех групп мышечных волокон. Спереди верхняя часть мышцы прикрепляется к I (а иногда ко II) ребру, сзади — к верхнему углу лопатки [8]. Этот пучок мышечных волокон располагается почти параллельно подлежащим ребрам (см. рис. 46.2).
Следующие две части зубчатой мышцы спереди присоединяются почти к половине II и III ребер, формируя плоский листок из почти параллельных волокон, которые прикрепляются сзади по всей длине позвоночного края лопатки. Эти волокна плотно прилегают к ребрам и пересекают их под углом 45°.
Нижние пять или шесть зубцов передней зубчатой мышцы прикрепляются спереди к следующим пяти-шести ребрам (ребра IV–VIII или IX). Эта третья группа ответвлений передней зубчатой мышцы — самая сильная часть мышцы и своими мышечными прядями образует почти четверть круга, сходясь сзади с нижним углом лопатки (см. рис. 46.2) [14]. В самых нижних зубцах мышцы почти на уровне середины каждой группы мышечных волокон, т. е. почти по середине средней подмышечной линии, могут появляться миофасциальные триггерные точки. При изучении 818 трупов установлено [34], что нижние передние прикрепления мышечных волокон третьей группы находятся на уровне VI–XII ребер. У мужчин волокна чаще прикреплялись к VIII (42,5 %), у женщин — к IX ребру (43,3 %). Двусторонняя симметрия наблюдалась у 70 % обследованных обоих полов.
Разветвления передней зубчатой мышцы, своими пальцевыми ответвлениями спереди прикрепляющиеся к нижним ребрам, реберными пальцеобразными листками соединялись с ответвлениями наружной косой мышцы живота.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Передняя зубчатая мышца изображена сбоку [1, 19, 47], во фронтальной плоскости [15, 16, 21, 45], сзади [2, 37] и в поперечной плоскости [3, 12, 20, 38]. Эта мышца также показана в отношении длинного грудного нерва, иннервирующего переднюю зубчатую мышцу [4, 5, 17, 38]. Группа нижних мышечных волокон передней зубчатой мышцы сзади может прикрепляться, к поверхностной фасции, а не к лопатке [22].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом Bell, отходящим непосредственно от передних ветвей спинномозговых нервов С5—С7 или С8. Волокна верхней части передней зубчатой мышцы получают собственную иннервацию главным образом из С5; средняя порция мышцы иннервируется нервами, исходящими из сегментов спинного мозга С5—С6, а нижняя часть мышцы получает иннервацию главным образом из спинномозговых нервов С6—С7 [14]. Длинный грудной нерв проходит поверхностно по отношению к передней зубчатой мышце, по линии передней подмышечной складки, кпереди от обычного расположения миофасциальных триггерных точек этой мышцы.
4. ФУНКЦИЯ
В отношении всей передней зубчатой мышцы стимуляция длинного грудного нерва вызывает поворот лопатки вверх, кнаружи и вперед [18]. Повреждение длинного грудного нерва может привести к параличу этой мышцы и типичной «крыловидной лопатке» (т. е. лопатка перестает быть прочно стабилизированной по стенке грудной клетки).
Передняя зубчатая мышца иллюстрирует запуганную парадоксальную ситуацию, касающуюся симптомов миофасциальных триггерных точек и их функциональных включений. Из-за повышенного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, «крыловидность» лопатки вряд ли относят на счет проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубовидной мышце.
Вместе с тем эти триггерные точки могут оказывать выраженные рефлекторные эффекты, которые до настоящего времени еще не исследованы и плохо понятны врачам. Клинически «крыловидность» лопатки иногда может уменьшаться после инактивации миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы. Слабость мышцы в этих случаях может отражать комбинацию рефлекторного содействия антагонистов передней зубчатой мышцы и угнетения передней зубчатой мышцы. Janda определял эту мышцу как склонную к слабости и угнетению [25], что было показано двумя ЭМГ-исследованиями (см. ниже) [23, 44].
Первые пять из перечисленных ниже восьми функций передней зубчатой мышцы доказаны при помощи электромиографии, последние три не были показаны у здоровых индивидов.
1. Передняя зубчатая мышца поддерживает сгибание и отведение руки (благодаря ее стабилизирующему эффекту на лопатку и содействию в повороте ее вверх). При сокращении каудально расположенных мышечных волокон лопатка поворачивается кнаружи так, чтобы суставная ямка лопатки своей плоскостью повернулась вверх [9, 14, 26, 30, 40]. Во время стимуляции эти волокна в первую очередь поворачивают нижний угол лопатки кпереди [18]. Поскольку зубчатая мышца сокращается, чтобы сдвигать лопатку кнаружи вокруг стенки грудной клетки, смешение ее ограничивается нижними волокнами трапециевидной мышцы (чтобы поддержать положение дельтовидной бугристости плечевой кости, которая становится осью ротации) [27а].
Передняя зубчатая мышца неактивна во время свободного и ненапряженного подъема верхней конечности до тех пор, пока угол подъема не достигнет величины около 30°. В такой ситуации проявляют активность средняя часть трапециевидной мышцы, ромбовидная мышца и верхняя треть большой грудной мышцы [18, 40]. Нижняя, треугольная группа мышечных волокон передней грудной мышцы электромиографически более активна, чем средняя часть трапециевидной мышцы во время сгибания руки, и, наоборот, ее активность меньше при отведении руки [9]. Частично, из-за миграции мгновенного центра ротации лопатки [7] во время подъема руки в плечевом суставе, самая нижняя, треугольная группа волокон передней зубчатой мышцы (благодаря стабилизации, обеспечиваемой нижними волокнами трапециевидной мышцы), продолжает удерживать эффективный уровень верхней конечности для ротации. Этот механический прогресс становится заметным, когда подъем ключицы останавливается при величине угла подъема руки около 140°, а остальная подвижность во многом зависит от возросшей подвижности акромиально-ключичного сочленения [7].
2. Благодаря отведению лопатки передняя зубчатая мышца растягивает плечевой пояс так, как это происходит при напряжении мышцы в попытке толкнуть предмет вперед [14, 26, 49]. Это описывают также как латеральную подвижность [46]. Следовательно, данная мышца помогает стабилизировать лопатку против задней стенки грудной клетки при попытке толкать что-либо вперед.
3. Она помогает поднимать лопатку. При стимуляции только средней части (два плоских листка из мышечных волокон) приподнимается акромион лопатки [18]. Средняя часть соучаствует в подъеме лопатки и активируется при подъеме выпрямленной руки [24].
4. Передняя зубчатая мышца удерживает наружный край лопатки напротив стенки грудной клетки [26, 30].
5. Благодаря фиксации верхней конечности передняя зубчатая мышца смешает грудную клетку кзади во время отталкивания предмета вверх [30] или при отталкивании руками от стены.
6. Самые нижние волокна низводят лопатку [26, 30, 46], однако ни стимуляция, ни ЭМГ-исследования [9] не поддерживают эту точку зрения. Эта функция мышцы является в какой-то степени сомнительной.
