_{35. Travell J: Rapid relief of acute «stiff necki by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949 (pp. 92–93, Fig. 3, Case 1).}

_{36. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{37. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-1).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц (mm. scalenae) и сдавление вследствие грудного выходного синдрома (thoracic outlet syndrome) при осмотре больного очень часто остаются без должного внимания как источники возникновения боли в области плечевого пояса и верхней конечности. Для выявления и лечения миофасциальных триггерных точек именно в лестничных мышцах необходимы особое искусство и опыт врача, а с другой стороны, эти ТТ рассматриваются как наиболее важные среди всех миофасциальных триггерных точек у человека. Отраженная боль, исходящая из трех главных лестничных мышц, может распространяться кпереди, кнаружи и/или кзади. Распространяясь кзади, боль достигает позвоночного края лопатки и охватывает область несколько внутрь от нее — в сторону позвоночника. Передняя тупая, ноющая боль отражается в большую грудную мышцу; снаружи она распространяется вниз по передней и задней поверхности верхней конечности, захватывает локтевой сустав и предплечье — вплоть до большого и указательных пальцев кисти. Если отраженная боль распространяется по грудной клетке слева, ее легко можно спутать с болью при стенокардии (грудная жаба) как во время физической активности, так и в период покоя. Анатомия: вверху три главные лестничные мышцы прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков; внизу передняя и средняя лестничные мышцы прикрепляются к I ребру, а задняя лестничная мышца— ко II ребру. Функция: лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника, защищая его от боковой подвижности, и расположены так, чтобы поднимать и стабилизировать I и II ребра во время вдоха. Симптомы могут проявляться первичной миофасциальной болью или вторично — в ответ на функциональное нарушение чувствительности и моторики вследствие сдавления/ущемления нервно-сосудистых образований.

Боль, распространяющаяся по лучевой стороне кисти, указывает на источники отраженной болезненности миофасциального происхождения; боль, распространяющаяся по локтевой стороне отечной кисти, предполагает сдавление шейного сплетения и подключичной вены. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек: ТТ могут активироваться во время отталкивания, подъема или подтаскивания чего-либо, а также вследствие перегрузки дыхательных мышц, например, при упорном кашле. Длительное существование миофасциальных ТТ обусловливается хроническим растяжением мышц при постоянном наклоне оси плечевого пояса кпереди, асимметрией вследствие неравенства длины нижних конечностей или асимметрией таза, а также длительно существующими системными заболеваниями. Обследование больного основано на выявлении судорожного лестничного синдрома, на тесте освобождения от боли лестничных мышц и пальцевом тесте сгибания. Исследование миофасциальных болевых триггерных точек требует высокого мастерства и четких знаний местной топографической анатомии. Поверхностная пальпация может способствовать обнаружению многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, при этом давление нужно оказывать напротив подлежащих тканей в области поперечных отростков шейных и грудных позвонков. Ущемление/сдавление нижнего ствола плечевого сплетения обычно возникает вследствие повышенного тонуса передней и средней лестничных мышц, который провоцируется уплотненными пучками мышечных волокон в местонахождении миофасциальных триггерных точек. Ущемление/сдавление вызывает боль по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемение и нарушение чувствительности всех видов. Активность миофасциальной триггерной точки передней лестничной мышцы может вызывать отек кисти. Дифференциальная диагностика проводится между запястным синдромом, радикулопатией C_V—С_VI, нарушением функции суставов шейного отдела позвоночника и истинным проявлением миофасциальных болевых синдромов лестничных мышц. Тесная взаимосвязь между грудным выходным синдромом и проявлениями миофасциальных триггерно-точечных болевых синдромов лестничных мышц особенно важна, поскольку миофасциальные триггерные точки часто вызывают болевые синдромы и признаки ущемления/сдавления нервов. Следует подчеркнуть, что миофасциальным триггерным точкам часто не придают должного значения; важно и то, что в данном случае эффективно хирургическое вмешательство. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют с использованием различных способов охлаждения и растягивания лестничных мышц: больной наклоняется вбок в сторону от месторасположения миофасциальных триггерных точек, в то время как врач наносит хладагент сверху вниз параллельными полосами над проекцией лестничных мышц и области распространения отраженной боли (референтная зона). Обкалывание миофасциальных триггерных точек может оказаться необходимым для полного освобождения от них, вместе с тем оно должно осуществляться с полным знанием топографической анатомии данной области, т. е. месторасположения триггерной точки и ее отношения к окружающим нейрососудистым образованиям. Корригирующие действия особенно важны для длительного избавления от миофасциальных болевых синдромов и включают выполнение физических упражнений на растягивание мышц шеи, адаптацию к нормальному координированному дыханию, недопущение растяжения мышц из-за нарушения осанки и позы больного. Кроме того, пациент должен переоборудовать свое рабочее место с учетом принципов эргономики; подобрать соответствующую подушку, подкладываемую под шею и голову во время сна; не допускать охлаждения тела.

Рис. 20.1. Распространение комбинированной отраженной боли [сплошным красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, красными точками— разлитые болевые зоны и расположение некоторых триггерных точек (X) в правых лестничных мышцах (розовый цвет)].

_{а — передняя, средняя и задняя лестничные мышцы. Некоторые триггерные точки имеют только одну эссенциальную референтную зону;}

_{б — малая лестничная мышца.}

Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц встречаются часто (и так же часто врачи их не замечают) и служат источником боли в спине, плече и верхней конечности. Несмотря на то что эти миофасциальные триггерные точки редко отражают боль в область головы, они часто сочетаются с другими миофасциальными ТТ, которые вызывают головную боль. Более чем у половины из 11 пациентов, страдавших головной болью, отраженной из шейного отдела позвоночника, были выявлены также активные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах, которые играли определенную роль в болезненных проявлениях [28].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней или задней лестничных мышцах, могут отражать боль по передней поверхности грудной клетки, наружной поверхности верхней конечности и сзади внутреннего края лопатки — в соседнюю межлопаточную область (см. рис. 20.1, а) [40, 71, 75]. Очень важно не забывать о том, что любая из этих лестничных мышц может вносить вклад в паттерн отраженной боли.

Сзади отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней лестничной в мышце, распространяется в спину, над верхней половиной позвоночного края лопатки и в прилежащую межлопаточную область [7]. Если пациент предъявляет жалобу на боль по задней поверхности плеча, особенно когда она идет вдоль края лопатки, следует провести исследование лестничных мышц для выявления в них миофасциальных триггерных точек. Именно лестничные мышцы нередко служат источником возникновения боли в спине.