Спереди устойчивая, тупая, ноющая боль отражается в две веерообразные области над грудными мышцами и вниз, почти до соска [73]; этот тип распространения отраженной боли характерен для нижней части средней или задней лестничных мышц.

Для боли, отражающейся из лестничных мышц в переднюю плечевую область, не характерно распространение в глубину плеча, что типично для боли, отраженной из подостной мышцы лопатки. Боль из лестничных мышц, кроме того, распространяется вниз, по передней и задней поверхностям верхней части руки (над двуглавой и трехглавой мышцами плеча) [7]. Отраженная боль не затрагивает локтевой сустав и вновь появляется по лучевой стороне предплечья, достигает большого и указательного пальцев кисти. Такой тип распространения отраженной боли характерен для миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части передней лестничной мышцы, и для средней лестничной мышцы. Если отраженная боль из миофасциальной триггерной точки распространяется на левую сторону передней стенки грудной клетки, ее можно ошибочно принять за приступ стенокардии, так как она, вполне вероятно, ассоциируется с избыточной физической активностью.

У пациентов, перенесших ампутацию верхней конечности, такая отраженная боль вызывает резко выраженную фантомную боль в верхней конечности, которая была устранена одним из авторов данного «Руководства» (J. G. Т.) путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. Sherman [60] рассматривал освобождение от миофасциальных триггерных точек как один из видов лечения, направленного на избавление пациента от фантомной боли конечности.

При экспериментальном введении в переднюю лестничную мышцу 7 больных 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлористого натрия у всех семи испытуемых появилась первичная отраженная боль в плече, у одного испытуемого боль распространилась вниз по верхней конечности, а у двоих появилась повышенная поверхностная чувствительность, иррадиировавшая вверх по шее [63].

Намного реже отраженная боль, проецируемая строго в большой палец кисти, возникает из миофасциальных триггерных точек непостоянной наименьшей лестничной мышцы (см. рис. 20.1, б). Боль охватывает наружную поверхность верхней конечности, от места прикрепления дельтовидной мышцы до локтевого сустава, не затрагивая его, поражает тыльную поверхность предплечья, лучезапястного сустава, кисти и всех пальцев, включая и большой палец. Миофасциальные триггерные точки могут обусловливать такие чувствительные нарушения, как онемение большого пальца, с выраженной гипестезией к холоду или прикосновению или без нее.

Рис. 20.2. Косой вид на точки прикрепления трех главных лестничных мышц к шейным позвонкам и к I и II ребрам. Ключица частично иссечена.

Рис. 20.3. Вид спереди на точки прикрепления наименьшей лестничной мышцы (темно — розовый цвет), располагающейся позади темно-красной подключичной артерии (рассечена), передняя лестничная мышца проходит перед этой артерией. Подключичная артерия залегает над проекцией I ребра, между двумя указанными выше лестничными мышцами. Обратите внимание на то, как высоко в этом районе стоит купол плевры, где она легкоранима во время проведения обкалывания.

Передняя лестничная мышца

Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков C_III–VI шейных позвонков; внизу своим сухожилием она прикрепляется к лестничному бугорку на внутреннем крае I ребра и на передней верхней поверхности к борозде подключичной артерии (см. рис. 20.2) [10]. У VII шейного позвонка передний бугорок отсутствует, если только его образование не будет обусловлено аномальным сползанием передней лестничной мышцы или присутствием непостоянной наименьшей лестничной мышцы.

Средняя лестничная мышца

Средняя лестничная мышца — это самая большая из трех лестничных мышц. Вверху она прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков C_II–VII (иногда только C_IV и C_B шейных позвонков [4]. Мышца проходит диагонально, сверху вниз и кнаружи, прикрепляется внизу к краниальной поверхности I ребра, кзади от борозды подключичной артерии (см. рис. 20.2 и 20.9). Соскальзывание этой мышцы иногда распространяется до II ребра.

Задняя лестничная мышца

Задняя лестничная мышца прикрепляется вверху к задним бугоркам поперечных отростков нижних двух или трех шейных позвонков, а внизу — к латеральной поверхности II ребра, а иногда — к III ребру (см. рис. 20.2). Задняя лестничная мышца пересекает сзади I ребро позади средней лестничной мышцы и глубже передних краев верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 20.7).

Наименьшая лестничная мышца

Все лестничные мышцы обладают разнообразными точками прикрепления. Особенно это относится к наименьшей лестничной мышце, которая была обнаружена по крайней мере на одной стороне тела у 50–75 % изученных трупов [5, 20]. Обычно эта мышца проходит поверх переднего бугорка поперечного отростка С_VII, иногда — на С_VI; внизу она прикрепляется к фасции, поддерживающей крышу плевры вдали от внутреннего края I ребра. Наименьшая лестничная мышца залегает позади (глубже) передней лестничной мышцы и прикрепляется позади борозды подключичной артерии (см. рис. 20.3) [10]. Купол плевры укрепляется фасцией Sibson и «заякоривается» ею к переднему бугорку Суп и внутреннему краю I ребра. Наименьшая лестничная мышца усиливает эту фасцию и может быть сильной и толстой мышцей [11, 20].

Наименьшая лестничная мышца проходит снизу и позади подключичной артерии, прикрепляясь к I ребру, в то время как передняя лестничная мышца следует над этой артерией и впереди нее (см. рис. 20.3) [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Вид передней лестничной мышцы спереди представлен в работах [10, 13, 20, 46], средней лестничной мышцы — в [10, 13, 20, 21], задней лестничной мышцы — в [10, 13, 21] и наименьшей лестничной мышцы — в [2, 20]. Сбоку три главные лестничные мышцы показаны в работе [14]; вид сзади средней и задней лестничных мышц — в работе [15]. В поперечном сечении на уровне C_v эти три главные мышцы представлены на рис. 16.8 данного тома.

Все лестничные мышцы иннервируются двигательными ветвями первичных передних ответвлений спинномозговых нервов С_II до С_VII в соответствии с сегментарным уровнем прикрепления мышцы.

Все лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника против бокового смещения, при этом они играют первичную роль в процессе дыхания.

Лестничные мышцы, фиксированные внизу

При одностороннем сокращении лестничные мышцы сгибают в свою сторону шейный отдел позвоночника, наклоняя голову набок [11, 30, 55], а при стимуляции сгибают голову косо кпереди и вбок [18]. На ротацию шеи ни одна из четырех лестничных мышц заметного влияния не оказывает. При двустороннем сокращении передняя лестничная мышца соучаствует в сгибании шеи [10, 30]. Благодаря более сглаженному углу задняя лестничная мышца наиболее приспособлена к стабилизации основания шеи, предотвращая, т. е. контролируя боковое раскачивание, что напоминает функцию самых нижних диагональных волокон квадратной мышцы спины — удерживать основание поясничного отдела позвоночника.