Лестничные мышцы, фиксированные вверху

Долгое время лестничные мышцы считались важными дополнительными мышцами, участвующими в акте дыхания, причем их роль в этом процессе более важная, чем роль грудино-ключично-сосцевидной мышцы [8, 40]. Электромиографические исследования и стимулирующее воздействие на лестничные мышцы доказывают их первичную, а не дополнительную функцию в процессе дыхания (главным образом — вдоха) [6, 19]. Лестничные мышцы активны при нормальном и глубоком вдохе [17]. Рассечение лестничных мышц немедленно вызывает снижение жизненной способности, а заметное восстановление происходит несколько позже [8]. Когда наименьшая лестничная мышца присутствует, она тоже принимает участие в обеспечении вдоха, чем можно было бы объяснить ее значительную гипертрофию, наблюдаемую у некоторых индивидов. Лестничные мышцы часто сокращаются (хотя в этом и нет необходимости) при переноске, подъеме или толкании тяжелых предметов. Кроме того, они обеспечивают стабилизацию положения головы и равновесие тела.

При одностороннем сокращении лестничные мышцы работают синергично друг с другом и с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, обеспечивая боковое сгибание (наклон, латеральная флексия) шеи. При этом им помогают некоторые шейные мышцы, включая длиннейшую мышцу головы и многораздельную мышцу. Во время вдоха они являются синергистами диафрагмы, межреберных мышц и обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При затрудненном дыхании верхняя часть трапециевидной мышцы [8], мышца, поднимающая лопатку, и лопаточноподъязычная мышца помогают выполнению вдоха путем подъема плеча, что помогает преодолевать массу плечевого пояса от грудной клетки при подъеме руки. Малая грудная мышца обладает синергической миотатической функцией с лестничными мышцами по подъему ребер при прочной стабилизации лопатки [8]. Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами мышц, обеспечивающих боковой наклон шеи, и, вполне вероятно, синергистами при обеспечении стабилизации.

Отраженная боль, исходящая из лестничных мышц, особенно из передней лестничной мышцы, часто отмечается у пациентов, страдающих болевыми синдромами верхней конечности и плечевых суставов [40]. Почти у половины студентов, обучающихся на высших курсах физиотерапии, выявляется болезненность лестничных мышц, обусловленная латентными миофасциальными триггерными точками по крайней мере на одной стороне шеи [48]. Подобное явление встречается гораздо чаще, чем в 11 % случаев, о чем сообщали Sola и соавт. [62], изучавшие призывников в Воздушные силы США.

Синдром передней лестничной мышцы был обнаружен еще до 1935 г. по наличию болевого ощущения в переднем и заднем аспектах проксимального конца верхней конечности на уровне верхнего внутреннего края лопатки, а также по наличию болезненности мышц шеи и верхней конечности при пальпации [40, 47, 50]. В 1942 г. Travell и соавт. [70] сообщили о признаках, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах: тромбозе вен, вазомоторных изменениях и, если синдром был резко выраженным, свидетельстве недостаточности артериальной системы с компрессией двигательных и чувствительных нервов на стороне пораженной верхней конечности. Ochsner и соавт. [50] полагали, что болезненные синдромы в верхней конечности возникали в ответ на спазм или продолжительное сокращение мышц, которые ненормально поднимали I ребро. Подтверждение того, что источником болевых синдромов служили лестничные мышцы, получено при проведении оперативных вмешательств: во всех случаях была обнаружена чрезмерно развитая, спастическая и тугоподвижная передняя лестничная мышца с внезапным и выраженным опущением I ребра после хирургического разделения мышцы. Истинная спастичность передней лестничной мышцы не отличалась от контрактуры или уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек. Из данных литературы четко видно, что именно на лестничных мышцах лежит первоочередная ответственность за сдавление нервов и сосудов, наблюдаемое у большинства пациентов, которым часто ставили диагноз грудного выходного синдрома (см. разд. 11 данной главы). Однако определить причину возникновения миофасциальных болевых синдромов очень трудно.

Обезболивание путем инфильтрирования лестничных мышц было применено Adson [1] в качестве диагностического теста, чтобы дифференцировать синдром передней лестничной мышцы от других синдромов, сопровождающихся головной болью и болью неясного происхождения в области плеча. Однако триггерно-точечная природа этого синдрома выявлена не была. После первоначального увлечения хирургами рассечением лестничных мышц, о чем сообщал Adison, интерес к такому виду лечения миофасциальной боли снизился и сместился в сторону запястного синдрома и радикулопатии вследствие сдавления нервных корешков при грыже дисков шейного отдела позвоночника. Когда чрезмерный энтузиазм к таким диагнозам начал угасать, появились данные, подтверждающие, что напряжение передней лестничной мышцы вызывает серьезные компрессионные синдромы, наблюдаемые у многих больных. Напряжение передней лестничной мышцы, обусловленное существованием в ней миофасциальные триггерных точек и рассматриваемое как ответ тканей на компрессию шейного нервного корешка, иннервирующего эту мышцу, приводит к появлению дополнительных нейрососудистых признаков, которые затеняют типичные клинические проявления заболеваний шеи дискогенного происхождения.

В разделе I описаны характерные особенности боли в спине, плечевых суставах, верхних конечностях и грудной клетке, обусловленные миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Если пациент предъявляет жалобы на боль в верхней части спины, медиально от верхнего угла лопатки, то вполне вероятно, что источником этой боли служат миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах. Пациенты, у которых в лестничных мышцах выявлены миофасциальные триггерные точки, иногда вспоминают, что боль в плече появляется у них во время растирания верхней половины верхней конечности. Кроме того, из-за боли в руке у них часто нарушается сон. Если же эта боль очень сильная, то пациент, скорее всего, будет спать в положении сидя или облокотившись на подушки для облегчения боли. Это помогает предотвратить длительное укорочение лестничных мышц, что и происходит, если лечь плашмя; при этом грудная клетка и плечи съезжают набок, скручивая шею во время сна.

Неврологические симптомы (онемение или покалывание) в кисти (главным образом по локтевой поверхности) и внезапное выпадение удерживаемого в кисти руки предмета могут возникать вследствие сдавления нижней части ствола плечевого сплетения, когда оно выходит из грудной клетки, совершая резкий угловой изгиб над поверхностью I ребра.

Отек кисти, если он есть, характеризуется как диффузный, распространяющийся книзу от лучезапястного сустава до основания четырех пальцев на тыл кисти. Кисть становится одутловатой, пальцы тугоподвижными, особенно по утрам в момент пробуждения. Если эти явления возникают на почве существования в лестничных мышцах миофасциальных триггерных точек, тогда, вполне вероятно, они могут быть следствием сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока, когда они проходят через I ребро перед точкой прикрепления передней лестничной мышцы. Одутловатость исчезает в течение дня. Причиной тугоподвижности пальцев служит не только отечность тканей, но и миофасциальной природы избыточное натяжение мышц — разгибателей пальцев вследствие, быть может, активности автономного миотаксического рефлекса. Тест на тугоподвижность пальцев будет показан несколько позже на рис. 20.6.

Активность миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах обусловливает минимальное ограничение ротации шеи, в то время как активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, поднимающей лопатку, и в ременных мышцах шеи, заметно ограничивают повороты шеи.