_{106. Yamshon U, Bierman W: Kinesiologic electromyography: II. The trapezius. Arch Phys Med Rehabil 29:647–651, 1948.}

_{107. Zohn DA: Musculoskeletal Pain. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2B and 12-1).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (musculus sternocleidomastoideus) представляет собой мышцу человека, в которой часто развиваются многочисленные миофасциальные триггерные точки: на уровне грудинного конца, на уровне конца ключицы и на уровне обоих концов. Отраженная боль, исходящая из обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, различных как анатомически, так и функционально, также представляет собой два различных паттерна. В каждой части мышцы миофасциальные триггерные точки проявляются разными вегетативными феноменами и нарушениями проприорецепции. Из грудинной части боль может отражаться в макушку головы, затылочную область, щеки, надбровья, в дыхательное горло и грудину. Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в ключичной части мышцы, обычно ощущают боль в лобной части головы и ушах, в то время как триггерные точки, расположенные в грудинной части, отражают боль в область лица и глазницы, и эту боль зачастую диагностируют как «атипичную лицевую невралгию». Отраженные вегетативные феномены из грудинной части затрагивают область глаз и синусы, в то время как исходящие из ключичной части касаются лобной и ушной областей и характеризуются головокружениями вследствие нарушения проприорецепции и пространственного восприятия. Анатомия: обе части мышцы прикрепляются к вершине сосцевидного отростка височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии. Несколько поверхностно лежащая передняя и диагонально направленная грудинная часть прикрепляется ниже грудины, в то время как более глубоко расположенная ключичная часть прикрепляется к задней и наружной поверхности ключицы. Функция: при одностороннем сокращении мышца обеспечивает поворот головы лицом в противоположную сторону и наклоняет ее, разворачивая вверх, вместе парные грудино-ключично-сосцевидные мышцы сгибают голову и шею и действуют как дополнительные дыхательные мышцы во время вдоха. Они функционируют в качестве контролеров движения головы и шеи, определяя своеобразную форму шеи во фронтальной плоскости. Симптомы: постуральное головокружение и нарушение равновесия могут быть более неприятными, чем головная боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек часто провоцируются различного рода механической перегрузкой и поддерживаются в течение продолжительного периода времени постоянными перегрузками, вызываемыми структурными нарушениями строения тела, тканей шеи или являются следствием парадоксального дыхания. Обследование миофасциальной триггерной точки намного эффективнее, если оценку состояния каждой из двух частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы проводят при помощи пинцетной пальпации, позволяющей выявить уплотненные пучки мышечных волокон, болезненность при прикосновении (при наличии в них миофасциальных триггерных точек) и локальную судорожную реакцию. Методы избавления от миофасциальных триггерных точек специфичны для каждой части мышцы, и это обусловливается различиями в положении головы, вызывающем удлинение каждого отдела мышцы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек является относительно простым и безопасным способом лечения, если оно выполнено правильно, но вызывает заметную постинъекционную болезненность и отраженные вегетативные и проприоцелтивные феномены. Корригирующие действия, направленные на обеспечение длительного освобождения от проявления миофасциальных триггерных точек, основываются на точном выявлении и структурной компенсации врожденной разницы в строении половин тела здорового человека. При этом особо важным патогенетическим синдромом могут быть неравенство длины нижних конечностей, «маленький полутаз» или относительно укороченные верхние конечности. Наблюдающиеся при этом нарушения осанки и позы обязательно сказываются на функциональном мышечном равновесии, и наиболее ярко это проявляется при патологических состояниях грудино-ключично-сосцевидных мышц. Для долговременного избавления от действия миофасциальных триггерных точек и вызываемой ими отраженной боли может также потребоваться изменение повседневной физической активности.

Рис. 7.1. Распространение отраженной боли (темно-красным цветом показана эссенциальная болевая зона, точками красного цвета — разлитая болевая зона). Отмечено расположение триггерных точек (X) в правой грудино-ключично-сосцевидной мышце.

_{а — грудинная (передняя и более поверхностно расположенная) часть; б — ключичная (задняя и более глубоко расположенная) часть.}

Грудинная и ключичная части грудино-ключично-сосцевидной мышцы обладают своими собственными характерными типами отраженной боли и сопутствующими симптомами [65, 66, 69, 72]. Как правило, ни одна из частей не посылает боль в шею, однако обе — в область лица и черепа. Боль в области лица, отраженная из миофасциальных триггерных точек, находящихся в этой мышце, часто диагностируется как «атипичная лицевая невралгия» [69], головная боль напряжения [27, 35, 39] или цервикоцефалгия [42], т. е. шейно-черепная боль. Боль и вегетативные и проприоцептивные компоненты, отражаемые из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, хорошо знакомы зубным врачам как часто встречающийся компонент жалоб пациентов на общую лицевую боль [48, 57].

Боль, отражаемая из грудино-ключично-сосцевидной мышцы у детей, сходна с таковой у взрослых лиц [1, 5].

Williams и Elkins [76] заметили, что при боли в мышцах головы выявляются четко очерченные болезненные зоны (болезненность возникает в ответ на прикосновение) в мышцах шеи, особенно в местах прикрепления мышцы к черепу. Эти авторы сообщили о возможности индуцировать отраженную в голову боль путем надавливания на такие болезненные мышцы или инъецирования в них гипертонического раствора соли, причем место введения раствора не является специфичным. Авторы данного «Руководства» обнаружили триггерные точки в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку височной кости. Эти триггерные точки в месте прикрепления мышцы создают типичную картину энтезопатии, вторичную по отношению к центральным триггерным точкам непосредственно в брюшке мышцы.

Грудинная часть (см. рис. 7.1, а)

Боль. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышцы на уровне нижнего конца грудинной части, могут отражать боль вниз, в область верхней части грудины (см. рис. 7.1, а). Из данной мышцы отраженная боль распространяется вниз только в эту зону [65, 69]. Истинная лицевая невралгия, вызываемая заболеванием тройничного нерва, не сопровождается болью в области грудины, существование которой свидетельствует о наличии грудино-ключично-сосцевидного синдрома.

Когда эта миофасциальная триггерная точка расположена внизу грудинной части, ее мышечные волокна могут переплетаться с тонким листком существующей у некоторых индивидов грудинной мышцы. Иногда механическая стимуляция этой чувствительной зоны может приводить к пароксизмальным приступам кашля.

На уровне середины грудинной части миофасциальные триггерные точки отражают боль гомолатерально, через щеку (часто напоминая пальцы кисти), в верхнюю челюсть, надглазничный край и уходя в глубину орбиты (см. рис. 7.1, а) [77]. Продолжительная, тупая боль, на которую жалуются пациенты, сходна с таковой, описанной Kellgren [37], возникающей после внутримышечного введения небольшого количества гипертонического раствора. Миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль внутреннего края средней области грудинной части грудино-ключично-сосце видной мышцы, отражают боль в глотку и в спинку языка при проглатывании [7] («болезненное першение в горле») и в небольшую округлую область на верхушке подбородка [69]. Marbach [43] также описал сходную боль, распространяющуюся в область щеки, височно-нижнечелюстного сустава и сосцевидного отростка височной кости.