Миофасциальные триггерные точки, расположенные по верхнему концу грудинной части, вероятнее всего, отражают боль в область затылочного выступа (но не вблизи к уху) и макушки головы, причем в зоне отраженной боли отмечается болезненность при прикосновении к волосистой части кожи головы.

Сопутствующие симптомы. Вегетативные сопутствующие симптомы, обусловливаемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затрагивают гомолатеральный глаз и половину носа [65, 69]. Симптомы со стороны глаз включают избыточное слезотечение, покраснение (переполнение кровью сосудов) конъюнктивы, очевидный «птоз» (сужение глазной щели), хотя размер зрачка и его реакции остаются в пределах нормы, и нарушение зрения. «Птоз» является скорее следствием спазма круговой мышцы глаза, нежели слабостью мышцы, поднимающей верхнее веко. Очевидно, этот спазм вызывается повышенной чувствительностью двигательных единиц этой мышцы. Чтобы посмотреть вверх, пациенту может потребоваться наклонить голову назад, поскольку он не может поднять верхнее веко. Нарушение зрения может включать не только размытость изображения [63, 65], но и нечеткость восприятия света [70]. Иногда на пораженной стороне развивается острый ринит и появляется застой в верхнечелюстной (гайморова) пазухе.

По нашему опыту, одностороннее притупление слуха у нескольких наблюдаемых нами больных с отсутствием жалоб на шум в ушах было следствием наличия миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Wyant [77] приписывал шум в ушах, наблюдаемый им у одного из наших пациентов, миофасциальным триггерным точкам в грудино-ключично сосцевидных мышцах, верхней части трапециевидной мышцы или шейных параспинальных мышцах. Travell [65] обратила внимание на связь одностороннего шума в ушах с миофасциальной триггерной точкой, расположенной глубоко в жевательной мышце. В целом мы полагаем, что шум в ушах обусловлен наличием миофасциальных ТТ скорее в глубокой части жевательной мышцы, нежели в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Один пациент сообщил о наличии хрустящего звука в гомолатеральном ухе, который был воспроизведен путем ущемления пальцами кисти поверхностных волокон в среднем отделе грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть (см. рис. 7.1, б)

Боль. Миофасциальные триггерные точки в волокнах средней части отражают боль во фронтальной области, а если боль достаточно сильная, то она может распространяться по передней поверхности лба с другой стороны (так называемая перекрестная передача) [64, 65], что не характерно для триггерных точек. Из верхней части боль, по-видимому, отражается гомолатерально в глубину ушной раковины, захватывая пространство позади уха (см. рис. 7.1, б). Иногда эти ТТ отражают слаболокализованную боль в область щеки и моляры на этой же стороне [69].

Сопутствующие симптомы. Проприоцептивные сопутствующие симптомы, вызываемые триггерными точками, расположенными в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [63, 74], главным образом характеризуются пространственными нарушениями ориентации. Больные жалуются на постуральное головокружение (в форме неприятного ощущения при движениях головы) [38] и, реже, на головокружение (вертиго, ощущение кружения объектов вокруг больного или кружение самого больного) [63, 74]. Во время бурных атак [74] после внезапного поворота головы может возникать обморочное состояние, возможно, вследствие стимуляции (растягивания) активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Отдельные эпизоды головокружения, продолжающиеся в течение нескольких секунд или даже часов, могут быть вызваны изменением положения тела, при котором требуется сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или она попадает в состояние внезапного растягивания. Нарушение равновесия может возникать в отдельности от постурального головокружения или в сочетании с ним и зачастую приводит к внезапному падению больного при наклоне или внезапной остановке или к атаксии (непреднамеренные повороты в одну сторону во время ходьбы с открытыми глазами) [62]. Больной не в состоянии определить, в какой стороне головы возникло головокружение даже в том случае, если оно спровоцировано миофасциальными триггерными точками. Постуральные реакции у некоторых пациентов могут быть преувеличенными: когда они смотрят вверх, им кажется, что они «падают назад», а когда их взгляд скользит вниз — вперед. Нередко у пациентов встречается иллюзия, что их кровать наклонена. Пациенты часто предъявляют жалобы на тошноту, но на рвоту — очень редко. Дименгидранат может снять тошноту, но не головокружение. Good [25] приписывал ответственность за симптомы головокружения миофасциальным триггерным точкам, расположенным либо в грудино-ключично-сосцевидной мышце, либо в верхней части трапециевидной мышцы. Мы полагаем, что причиной появления этих симптомов являются миофасциальные ТТ в первой из указанных мышц, хотя поражаются эти мышцы, как правило, одновременно.

Очевидно, что названные симптомы возникают из-за нарушения проприоцептивного рефлекторного содействия шейных мышц в ориентации тела в пространстве [17]. У человека грудино-ключично-сосцевидная мышца является одним из главных мышечных источников проприоцептивной ориентации головы [64]. В экспериментах на обезьянах [16, 17] установлено, что функция лабиринтов ограничивается лишь ориентацией головы в пространстве, тогда как шейные проприоцептивные механизмы имеют отношение к ориентации головы в отношении тела.

Утрата любой из этих систем вызывает пространственную дезориентацию [16].

Когда проводят весовой тест, т. е. предметы, имеющие одинаковую массу, удерживаются в руках, у пациента с односторонним поражением миофасциальной триггерной точки ключичной части результат может оказаться отличным от нормы. Когда пациента просят оценить, какой из двух одинаково весящих (согласно маркировке) и одинаково выглядящих предметов тяжелее, причем на самом деле масса предметов может быть не одинаковой (например, два баллона с хладагентом — один полный, другой использованный), пациент не сможет адекватно оценить массу предмета, удерживаемого в кисти руки на стороне, соответствующей пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышце. После инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце объективность данного теста быстро восстанавливается. Очевидно, что афферентный разряд из этих миофасциальных триггерных точек нарушает центральную обработку проприоиептивной информации, поступающей из мускулатуры верхней конечности, а также вестибулярную функцию, связанную с мышцами шеи.

Механическая стимуляция активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, также может породить отраженные вегетативные феномены — локальное повышение потоотделения и вазоконстрикцию (сужения сосудов с выраженным побледнением и термографическим похолоданием) во фронтальной области отраженной боли.

Рис. 7.2. Прикрепления обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (темно-красный цвет). Грудинная часть располагается медиальнее, ее волокна лежат более диагонально и поверхностно по сравнению с мышечными волокнами ключичной части. Кости, к которым мышца прикрепляется, показаны точками темного цвета.

В каудальном направлении грудино-ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей: грудинной (более медиальная, расположенная диагонально и более поверхностно) и ключичной (латеральная и более глубокая). Головной конец мышцы общий и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости (см. рис. 7.2 и рис. 20.7). Относительная величина двух частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пространственные взаимоотношения между ними в области ключицы весьма вариабельны.