_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 463).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 438–441).}

_{6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 603).}

_{7. Ibid. (Figs. 604. 608).}

_{8. Ibid. (Fig. 623).}

_{9. Cyriax J: Rheumatic headache. Br Med J 2:1367–1368, 1938.}

_{10. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 170, Fig. 18).}

_{11. Ibid. (p. 184, Fig. 20).}

_{12. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. I, Head, Neck, Upper Extremities. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 67).}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 340, 341).}

_{14. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 181).}

_{15. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{16. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 260).}

_{17. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945 (p. 181).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы (m. splenius capitis), достигает макушки. Боль, возникающая из ременной мышцы шеи (m. splenius cervicis), проецируется вверх, в область затылка, диффузно проходит через череп и резко усиливается в области задней поверхности глазницы. Этот феномен часто называют «острой внутричерепной болью». Иногда боль, возникающая в ременной мышце шеи, спускается вниз и отражается в верхний плечевой пояс, достигая угла шеи. Анатомические прикрепления ременных мышц располагаются ниже остистых отростков нижнего шейного и верхнего грудного позвонков. Вверху ременная мышца шеи прикрепляется к поперечным отросткам позвонков верхнего шейного отдела позвоночника, а ременная мышца головы — к сосцевидному отростку височной кости. Ременные мышцы шеи и головы лежат поверхностнее полуостной мышцы головы и других околопозвоночных мышц, глубже трапециевидной мышцы и кзади и внутрь от мышцы, поднимающей лопатку. Функция: ременные мышцы шеи и головы выполняют совместную работу, направленную на разгибание головы и шеи, а при одностороннем сокращении поворачивают голову и шею, обращая лицо больного в пораженную сторону. Симптомы: головная боль и/или боль в шее, обусловленные активными миофасциальными ТТ в этих мышцах, могут сопровождаться нарушением зрения на стороне поражения. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и головы часто служат внезапная перегрузка, например «хлыстовая травма шеи», или длительный наклон головы и шеи вперед, сутулость. Мышцы шеи особенно ранимы, когда, утомленные, они подвергаются воздействию холодного воздуха (сквозняк). При обследовании больного обнаруживают умеренное ограничение пассивного сгибания головы и шеи, а также поворот головы в противоположную сторону и болезненное ограничение активной ротации головы и шеи в ту же сторону. При исследовании миофасциальных триггерных точек обязательно нужно учитывать взаимоотношения между ременными мышцами шеи и головы и соседними мышцами. Большая часть этих мышц лежит между другими мышцами и глубже них. Дифференциальная диагностика позволяет определить источник происхождения головной боли — миофасциальные триггерные точки или «хлыстовую травму шеи». Наряду с миофасциальными ТТ в ременных мышцах шеи и головы можно выявить и некоторые симптомы и признаки нарушения функции суставов шеи различной степени тяжести. Тугоподвижность шеи миофасциального происхождения не следует путать с проявлениями неврологического заболевания или спастической кривошеей. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по крайней мере в семи других мышцах шеи и головы, обладают сходными или перекрывающимися болевыми паттернами. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременных мышцах головы и шеи, включает охлаждение и растягивание мышц при условии строгого соблюдения техники выполнения процедур (периодичность, многополосность нанесения препарата на референтную зону). Эти триггерные точки также реагируют на надавливание на них пальцем и глубокий массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы, должно выполняться с особой предосторожностью. Инъекционную иглу устанавливают строго в каудальном направлении, ниже сочленения I и II шейных позвонков, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии. Четко локализованные, более каудально расположенные триггерные точки ременной мышцы обычно хорошо поддаются лечению обкалыванием. Корригирующие действия включают устранение длительно существующих вредных факторов и ежедневное выполнение пассивных физических упражнений для обеих ременных мышц (шеи и головы)

Рис. 15.1. Показаны триггерные точки (X) и распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из правой ременной мышцы головы и ременных мышц шеи (розовый цвет).

_{а — необычное положение на черепе триггерной точки ременной мышцы головы, которая на уровне С„располагается каудально по отношению к незащищенной области позвоночной артерии;}

_{б — при надавливании на болезненную область прикреплений сухо-жильно-мышечных образований ременной мышцы шеи к черепу вызывает боль, распространяющуюся в глазницу (рисунок слева). Черная пунктирная линия и стрелка показывают, что боль «простреливает» по всей внутренней части головы и концентрируется позади глазного яблока. Центральные триггерные точки, заложенные в средней части ременной мышцы шеи, отражают боль в угол шеи (рисунок справа). Нижним крестом (средняя часть рисунка) отмечена область расположения триггерной точки в ременной мышце шеи.}

Миофасциальная триггерная точка, расположенная в ременной мышце головы, обычно отражает боль в основание черепа и в голову на пораженной стороне (см. рис. 15.1, а) [36, 47, 49, 50]. Ременная мышца головы является одной из многих мышц шеи и жевательных мышц, триггерные точки в которых обусловливают головную боль [25, 28–30, 43].

Миофасциальная триггерная точка верхнего конца ременной мышцы шеи (см. рис. 15.1, б, слева) обычно отражает диффузную боль внутрь головы; боль сосредоточивается на задней поверхности глазницы на пораженной стороне и отражается в область затылка на этой же стороне [45]. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в нижней части ременной мышцы шеи и под углом шеи (см. рис. 15.1, б, в центре), отражает боль вверх и в основание шеи (болевой паттерн изображен на правом рисунке). Боль в общем захватывает внутреннюю часть верхнего аспекта мышцы, поднимающей лопатку, но с некоторым медиальным распределением.

Один из трех описанных случаев [25] характеризуется болью по боковой поверхности шеи, распространяющейся в голову (паттерн, сходный с таковым отраженной боли из трапециевидной мышцы) и вверх над правым глазом (паттерн, свойственный ременной мышце шеи) у больного с активными триггерными точками, расположенными в трапециевидной мышце и ременной мышце шеи. Эту боль ранее диагностировали как затылочную невралгию. У двоих больных из трех обнаружили активные триггерные точки в обеих ременных мышцах головы и шеи. Один из них предъявлял жалобы на продолжительную, как при синдроме сдавления, боль в левой затылочной половине головы; другой — на продолжительную, подобно компрессии, боль, которая распространялась в область лба и описывалась пациентом как вызывающая онемение в затылочной области. Эти случаи показывают степень вариабельности, изменчивости болевых паттернов у разных больных. Онемение (а не боль), ощущаемое в затылочной области одним больным, является напоминанием того, что миофасциальные триггерные точки могут отражать как онемение и анестезию, так и острую боль и повышенную болевую чувствительность. Больныё, как правило, скорее будут говорить о боли, чем об онемении, если не спросить их о любом изменении чувствительности.