_{75. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clinic 20:177–183, 1945.}

_{76. Williams HL, Elkins, EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14–22, 1942.}

_{77. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Patient 1, and Fig. la).}

_{78. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment, Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2C, 12-1).}

_{При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Mary L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Жевательная мышца (masseter) является вполне реальным источником значительного ограничения раскрывания ротовой полости. Триггерные точки вызывают нарушение функции жевания, поскольку усиливают напряжение жевательной мышцы, что часто сопровождается выраженной болью. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в самом поверхностном слое жевательной мышцы, может достигать области брови, верхней челюсти и передней поверхности нижней челюсти, а также обоих рядов зубов, которые становятся исключительно чувствительными к давлению и изменениям температуры. В глубоких слоях мышцы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могут отражать боль внутрь уха и в область височно-нижнечелюстного сустава. Анатомия, сверху жевательная мышца прикрепляется к скуловому отростку и передним ²/₃ скуловой дуги верхней челюсти, а внизу — по внешней поверхности ветви и угла нижней челюсти. Функция: поверхностные волокна жевательной мышцы поднимают нижнюю челюсть, а более глубоко и кзади расположенные волокна участвуют в выдвижении ее вперед. Симптомы: активные миофациальные триггерные точки жевательной мышцы являются главными источниками боли и заметного, иногда резкого ограничения раскрывания ротовой полости. Односторонний шум в ушах может быть симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в верхней и нижней частях жевательной мышцы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек происходят вследствие массивной травмы или микротравм при бруксизме, хронического перенапряжения или острой перегрузки жевательной мышцы, дефекта осанки или нарушения прикуса, а также в результате длительного удержания нижней челюсти в несвойственном ей положении. При обследовании больного могут быть выявлены ограничение свободного опускания нижней челюсти (менее чем на величину 40 мм), что допускается как минимальная нормальная величина разобщения зубных рядов при открывании рта как для мужчин, так и для женщин. В норме при открывании рта между верхними и нижними резцами должно быть расстояние, равное ширине двух пальцев кисти. Обследование больного на наличие миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце следует производить при слегка раскрытой ротовой полости. Поверхностные передние мышечные волокна жевательной мышцы прощупывают с помощью пинцетной пальпации, однако более задние волокна глубокого слоя жевательной мышцы должны прощупываться при поверхностной пальпации позади нижней челюсти. Дифференциальная диагностика включает звон в ушах неврологического происхождения и болезненные нарушения височно-нижнечелюстного сустава. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава часто сопутствуют миофасциальным триггерным точкам, расположенным во многих жевательных мышцах, и рассматриваются в качестве вредных факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ. Боль, вызываемая миофасциальными ТТ в жевательных мышцах, нередко является компонентом головной боли напряжения и может наблюдаться вместе с головной болью, обусловливаемой мышечными или нервно-сосудистыми проблемами в области шеи. Родственные миофасциальные триггерные точки, как правило, появляются в ипсилатеральных височной и медиальной крыловидной мышцах и в контралатеральной жевательной мышце. Активность миофасциальных ТТ в жевательной мышце зачастую является побочным проявлением триггерных точек, находящихся в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Освобождение от триггерных точек может осуществляться при помощи охлаждения пораженной мышцы хладагентом и последующего ее растягивания или посредством надавливания на миофасциальную триггерную точку и реципрокного торможения, чтобы полностью расслабить мышцу. Форсированного растягивания жевательной мышцы стараются избегать, особенно если существует вероятность вынужденного нарушения строения височно-нижнечелюстного сустава (а именно патология диска сустава). Обкалывание миофасциальной триггерной точки нужно выполнять чрезвычайно осторожно, с использованием пинцетного захвата. При этом один палец врача должен находиться в ротовой полости пациента, а большой палец — с наружной стороны полости рта. Перед тем как производить экстраоральное обкалывание задних (глубоких) мышечных волокон жевательной мышцы, необходимо точно определить анатомическое положение лицевого нерва. Корригирующие действия включают обучение пациента правильному положению тела и головы, шеи и языка, отказ от употребления жевательной резинки, непроизвольного привычного стискивания зубов и скрежетания зубами, привычки либо грызть или раскусывать не предназначенные для этого предметы, обкусывать ногти; инактивацию родственных миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, которые отражают боль в область лица; регулярное выполнение физических упражнений и исключение плотного сопоставления молочных зубов (у детей).

Рис. 8.1. Знак X определяет расположение триггерных точек и их областей в различных частях жевательной мышцы. Темно-красным цветом показаны эссенциальные болевые зоны, а точками отмечены разлитые болевые волны.

_{а — триггерные точки в месте прикрепления вблизи сухожильно-мышечного перехода поверхностного слоя, верхней части;}

_{б — центральные триггерные точки, расположенные в середине поверхностного мышечного слоя;}

_{в — триггерные точки в месте прикрепления самой нижней части поверхностного слоя;}

_{г — триггерная точка, расположенная в верхней задней части глубокого слоя и ниже височно-нижнечелюстного сустава.}

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) вызывают нарушения функции (поскольку они увеличивают напряжение мышц) и часто провоцируют боль. Помимо того что они вызывают различные паттерны отраженной боли, в поверхностных и глубоких слоях жевательной мышцы также наблюдается разная угловая направленность мышечных волокон и вследствие этого их функциональные возможности несколько различаются.

Поверхностный слой

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностном слое жевательной мышцы, отражают боль главным образом в нижнюю часть полости рта, моляры и десны и в верхнюю челюсть [45, 79, 81]. Когда ТТ располагаются в переднем крае и верхней части поверхностного слоя жевательной мышцы, они посылают отраженную боль в верхние премоляры (малые коренные зубы) [41] и моляры (большие коренные зубы), прилегающую часть десны и верхнюю челюсть [45, 79]. Боль, распространяющаяся на верхнюю челюсть, часто описывается больным как «синусит» (см. рис. 8.1, а). Когда миофасциальные триггерные точки располагаются ниже середины брюшка жевательной мышцы, отраженная боль распространяется на нижние моляры и нижнюю челюсть (см. рис. 8.1, б) [79, 86]. Исходящая из миофасциальных триггерных точек, располагающихся вдоль нижнего края нижней челюсти, ближе к ее углу, отраженная боль расходится по дуге, которая захватывает висок и надбровье; она также распространяется в нижнюю часть полости рта (см. рис. 8.1, в) [40, 79, 81]. Такое распространение отраженной боли в настоящее время поддерживается Sola и Bonica [68]. Триггерная область жевательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (вершина угла, образованного нижним краем тела нижней челюсти и задним краем ее ветви), которая является, по всей вероятности, зоной энтезопатии, может отражать боль в область, расположенную впереди ушной раковины, т. е. в район височно-нижнечелюстного сустава [69]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, исходящие из триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (или височной мышце), могут обусловливать чрезмерную чувствительность зубов к некоторым или всем раздражающим стимулам: надавливанию, простукиванию, теплу или холоду.