После окончания обкалывания необходимо убедиться, что мышца освобождена от всех миофасциальных триггерных точек. Для этого снова выполняют охлаждение с последующим растягиванием мышцы и разогреванием ее при помощи влажного тепла. Затем больной трижды совершает движения рукой, чтобы в полном объеме подвижности восстановить нормальную координацию и функциональную способность плечевой мышцы.

Выявление миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы показано Rachlin [25]. Наиболее проксимально изображенная на его рис. 10–50 триггерная точка может представлять собой скорее миофасциальную ТТ в месте прикрепления плечевой мышцы (энтезопатия), чем центральную миофасциальную триггерную точку.

Рис. 31.6. Больной самостоятельно выполняет освобождение плечевой мышцы от триггерных точек. Подробности см. в тексте.

Следует избегать стрессовых механических перегрузок. При согнутом предплечье можно поднимать только незначительные по весу грузы; в это время предплечье должно быть супинировано. Это позволяет не нагружать чрезмерно плечевую мышцу (см. гл. 30).

Пациенту рекомендуют на ночь в изгиб локтевого сустава класть подушку (см. рис. 30.8), что позволит предотвратить длительное пребывание во время сна в положении с согнутой рукой, при котором возникает иммобилизация плечевой мышцы в укороченном состоянии. Подобным образом локтевой сустав не должен удерживаться под острым углом сгибания во время продолжительных телефонных разговоров. Телефонную трубку желательно перекладывать из одной руки в другую, освобождая кисть от перегрузки.

Не следует носить вещевую сумку на предплечье в положении сгибания локтевого сустава; тяжелую сумку нужно носить, удерживая ее пальцами кисти только при разогнутом локтевом суставе. Лучше всего иметь сумку на ремне.

Во время игры на струнном инструменте, например на гитаре или альте, необходимо настолько часто, насколько это возможно, опускать руку вниз, чтобы разогнуть локтевой сустав. Больного следует обучить, как не допускать активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце. Этому могут помочь способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку или способ освобождения путем растягивания пораженной мышцы, которые будут обсуждены ниже.

Пациента учат самостоятельно освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, удерживая проксимальный конец верхней конечности выше локтевого сустава, в положении, изображенном на рис. 31.6, используя для постизометрической релаксации в первую очередь только силу тяжести без какой-либо помощи со стороны противоположной кисти. При этом больной должен выполнять серию маневров «сокращения и расслабления», синхронизированных с процессом дыхания, чтобы добиваться максимальной релаксации (см. разд. 12 данной главы). После выполнения нескольких циклов постизометрической релаксации, дополнительного освобождения и удлинения плечевой мышцы можно достичь, если осторожно надавить на запястье другой кистью, как это было изображено на рис. 31.6, и действия ни в коем случае не должны вызывать болезненность, а лишь ощущение максимального растягивания мышцы. Растягивающие упражнения следует выполнять 1–2 раза в день после «размягчения» мышц предплечья в теплой воде или горячего укутывания верхней конечности.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).}

_{2. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).}

_{3. Ibid. pp. 399, 400 (Figs. 6.57, 6.59).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240. 263, 264).}

_{5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 528).}

_{6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 61).}

_{7. Ibid. (Figs. 55, 65, 69).}

_{8. Ibid. (Fig. 49).}

_{9. Ibid. (Figs. 56, 70).}

_{10. Ibid. (Figs. 67, 68).}

_{11. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (p. 98).}

_{12. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80–83).}

_{13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).}

_{14. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–386).}

_{15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 187, 188).}

_{16. Kelly M: The nature of flbrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheumatol Dis 5:1–7, 1945 (Case 1).}

_{17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).}

_{18. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 121C, 133F).}

_{19. Ibid. (p. 127B).}

_{20. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{21. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 61, 80).}

_{22. Ibid. (p. 58).}

_{23. Ibid. (p. 56).}

_{24. Ibid. (p. 83).}

_{25. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360, (see pp. 333–335).}

_{26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 185).}

_{27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321, 327).}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Три головки трехглавой мышцы плеча (m.triceps Ьгаchii) могут порождать миофасциальные болевые триггерные точки в пяти областях, и из каждой боль отражается особым образом. Миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча возникают часто, но, как правило, их редко замечают. Все они обусловливают повышение мышечного напряжения и функциональные нарушения, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча, распространяется главным образом вверх и вниз по задней поверхности плеча, достигая в большей степени области латерального, а не медиального надмыщелка плечевой кости; разлитая болевая зона локализуется в области IV и V пальцев пораженной верхней конечности. Отраженная боль может проецироваться также в верхнюю надлопаточную область. Миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы плеча являются достаточно распространенным, но часто не распознанным источником возникновения отраженной боли. Анатомия: медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости, перекрывая, следовательно, один сустав, в отличие от длинной головки, которая перекрывает два сустава верхней конечности. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча прикрепляется к лопатке; дистально она формирует двухслойное сухожилие, общее для всех трех головок. Оно прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция всех головок трехглавой мышцы плеча заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе. Кроме того, длинная головка приводит и помогает разгибать плечо в плечевом суставе.