Компрессия лучевого нерва выявляется по ощущению покалывания в большом пальце кисти, которое появляется вследствие сдавления напряженной области, где нерв выходит из мышечной спиральной борозды и пробивает латеральную межмышечную перегородку (см. рис. 32.3). Место, где можно оказать надавливание, располагается почти на уровне середины плеча, сразу под ямочкой, которая маркирует вершину (дистальный конец) треугольного вида выпуклости, образованной дельтовидной мышцей.

Локтевой сустав необходимо обследовать на нормальную суставную игру и восстановить ее, если она ограничена [20].

Рис. 31.3. Исследование плечевой мышцы на наличие триггерных точек путем смещения двуглавой мышцы в сторону в медиальном направлении, чтобы проникнуть под нее. Двуглавая мышца плеча дополнительно расслабляется, если предплечье скорее супинировано, чем пронировано, как показано на рисунке.

Локтевой сустав пациента сгибают под углом 30–45°, а предплечье супинируют, чтобы ослабить двуглавую мышцу плеча так, чтобы ее брюшко можно было бы сместить в медиальную сторону и прощупать миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы (см. рис. 31.3). Двуглавая мышца плеча ослаблена сильнее, если предплечье находится в положении супинации и расслаблено. Миофасицальные триггерные точки могут обнаруживаться в дистальной половине плеча (см. рис. 31.1) и, по всей вероятности, становятся причиной появления отраженной боли в большом пальце кисти и иногда по передней поверхности локтевого сустава. Одна из этих миофасциальных триггерных точек может залегать глубже латерального края несмещенной двуглавой мышцы плеча, а остальные — по передней поверхности средней части плечевой мышцы, иногда под двуглавой мышцей плеча. Более проксимально расположенные триггерные точки, которые отражают боль вверх по руке, прикрыты двуглавой мышцей плеча.

Симптомы ущемления/сдавления нервов выражаются чувством онемения, снижением или усилением болевой чувствительности и дизестезией (отличающейся от обычной глубокой ноющей отраженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются над тыльной поверхностью большого пальца кисти в области прилежащей межпальцевой складки. Такое ущемление чувствительной ветви лучевого нерва может возникать на почве миофасциальной триггерной точки, обычно располагающейся по наружному краю плечевой мышцы и обусловливающей формирование уплотненного пучка мышечных волокон, распространяющихся на том уровне, где проходит лучевой нерв, в мышечной спиральной борозде и в месте его выхода через латеральную межмышечную перегородку (см. разд. 32.2).

Выраженность симптомов сдавления нервов уменьшается после обкалывания миофасциальной триггерной точки плечевой мышцы, которая ощущается подобно миндальному ядрышку в латеральном крае плечевой мышцы сразу же по ходу проксимальной части чувствительной ветви лучевого нерва. Окончательное исчезновение уплотнения пучка мышечных волокон и устранение ущемления нерва позволяют предположить, что укорочение плечевой мышцы, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, приводит к компрессии нерва и должно подтверждаться ЭМГ-исследованием проводимости по чувствительному нерву до лечения (устранение причины компрессии чувствительного нерва) или после него.

Болезненные состояния, которые могут вызывать симптомы, сходные с таковыми активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, включают радикулопатию на уровне С₅ или/и С₆, тендинит двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы. Дополнительно обсуждается также запястный синдром, при котором боль ощущается как изолированная, локализующаяся в области возвышения большого пальца кисти.

Плечевая мышца может вовлекаться в патологический процесс тогда, когда активными миофасциальными триггерными точками поражены двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца и мышца-супинатор предплечья.

Боль в основании большого пальца кисти также может отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.

Рис. 31.4. Положение больного для растягивания и охлаждения (стрелки) мышцы с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в плечевой мышце. Локтевой сустав разгибают, врач оказывает противодавление коленом тотчас же выше локтевого отростка локтевой кости. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами над пораженной плечевой мышцей и над тыльной поверхностью большого пальца кисти и межпальцевой складки.

Подробно основные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек изложены в главе 3, разделе 12 данного тома руководства.

Чтобы выполнить охлаждение и последующее растягивание плечевой мышцы, врач укладывает дистальный конец плеча пациента на прочную опору (на свое колено или на подлокотник кресла, на который подложена подушка) так, как это показано на рис. 31.4. Локтевой сустав пораженной верхней конечности постепенно разгибают, в то время как мышца освобождается путем нанесения хладагента, струю которого направляют вниз над поверхностью плечевой мышцы, захватывая эссенциальную болевую зону в сторону вершины большого пальца кисти. Струю хладагента направляют вверх, чтобы снова обработать плечевую мышцу и переднюю область дельтовидной мышцы, если в этом месте также ощущается отраженная боль. Освобождение является эффективным (во-первых, благодаря постизометрической релаксации, во-вторых, за счет реципрокного торможения), когда пациент осторожно сгибает руку против сопротивления во время медленного вдоха, а затем активно, но аккуратно, пытаясь разгибать руку во время медленного выдоха. Влажное горячее укутывание позволяет разогреть кожу и еще более расслабить больную мышцу. Наконец, пациент трижды совершает медленные движения через полную амплитуду сгибания и разгибания в локтевом суставе, чтобы восстановить функцию и координацию функционирования плечевой мышцы.

Способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее может быть эффективным, если он применяется, когда плечевая мышца находится либо в состоянии легкого удлинения, либо в облегченном состоянии (слегка укорочена).

Рис. 31.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, при наружном смещении двуглавой мышцы плеча в медиальном направлении.

Руку пациента сгибают под углом 45° в положении супинации предплечья, чтобы расслабить двуглавую мышцу плеча, которую отдавливают в медиальную сторону. Длина иглы должна быть не менее 3,8 см. Плечевая мышца достаточно толстая, а ее миофасциальные триггерные точки часто располагаются глубоко, почти у самой плечевой кости. Во время выполнения обкалывания врач не должен затронуть кончиком иглы срединный и лучевой нервы, которые располагаются вдоль медиального и латерального краев плечевой мышцы соответственно [10, 24]. При латеральном доступе иглу вводят с наружной стороны плеча (см. рис. 31.5), двигают ее медиально и вверх, глубоко зондируя латеральную и медиальную порции плечевой мышцы, чтобы выявить локальную судорожную реакцию, свидетельствующую о том, что кончик иглы коснулся миофасциальной триггерной точки. Кончик инъекционной иглы может слегка коснуться плечевой кости, что подтверждает проникновение в мышцу на всю ее толщину. Если во время контакта иглы с костью кончик иглы деформируется по типу «рыболовного крючка», что характеризуется ощущением «царапанья или захвата» прокалываемых им тканей, такую иглу следует осторожно извлечь и заменить на новую. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина или лидокаина.