Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы обычно распространяется до тыльной поверхности запястно-пястного сустава в основании большого пальца и тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти (см. рис. 31.1), как это было замечено также Kelly [16]. Наиболее дистально расположенная триггерно-точечная область или триггерная точка в месте прикрепления мышцы локализуется в нескольких сантиметрах выше передней локтевой ямки (см. рис. 31.1) и, вполне вероятно, представляет собой энтезопатию, вторичную по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон. Разлитая болевая зона, порождаемая этими ТТ, может захватывать область, находящуюся кпереди от локтевого сустава. Боль, которая иногда распространяется вверх над дельтовидной мышцей, скорее всего, исходит из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.

Экспериментальное внутримышечное введение гипертонического раствора хлорида натрия вызывало отраженную боль в области локтевого сустава и по лучевой поверхности предплечья. Такая боль сочеталась с отраженной болезненностью при надавливании, которая по распределению, продолжительности и степени интенсивности соответствовала боли [15].

Рис. 31.2. Точки прикрепления правой плечевой мышцы к плечевой (вверху) и локтевой костям (внизу). Внизу показан отсеченный конец лежащего сверху сухожилия двуглавой мышцы. Дельтовидная мышца иссечена.

Проксимально плечевая мышца прикрепляется к дистальной половине тела плечевой кости спереди и к медиальной и латеральной межмышечым перегородкам плеча. Это проксимальное прикрепление мышцы достигает дистального прикрепления дельтовидной мышцы (см. рис. 31.1). Дистально плечевая мышца прикрепляется к венечному отростку, находящемуся на проксимальном конце локтевой кости. Лежащая сверху двуглавая мышца плеча прикрепляется к лучевой кости более дистально (см. рис. 31.2) (5).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Плечевая мышца показана спереди [3, 7, 27], с внутренней стороны (8), с внутренней стороны вместе с нервами и сосудами [9, 19, 23], снаружи [1, 6, 18, 23] и на поперечном срезе [2, 12, 21].

Плечевая мышца иннервируется мышечно-кожным нервом через наружный (латеральный) ствол С₅ и корешков С₆ [5].

Поскольку плечевая мышца прикрепляется скорее к локтевой, чем к лучевой кости, она выполняет только одну функцию: сгибание в локтевом суставе [4, 11, 13, 17, 26]. Ее называют «рабочей лошадкой» сгибателей локтевого сустава. Подобно дельтовидной мышце, она не проявляет активности, когда опущенная рука тяжело нагружена [4]. Существует тонкое взаимодействие между двуглавой мышцей плеча, плечевой и клювовидно-плечевой мышцами во время сгибания предплечья против сопротивления. Это взаимодействие характеризуется поразительной вариабельностью при осуществлении повторных попыток к действию.

Когда проксимальное прикрепление (плечевая кость) фиксирована, плечевая мышца перемещает предплечье в сторону плечевой кости. Если фиксировано дистальное прикрепление (локтевая кость), мышца смещает плечевую кость в направлении предплечья, как при подтягивании на турнике, когда спортсмен касается подбородком перекладины [17]. Часто плечевая мышца сокращается эксцентрично, чтобы контролировать (уменьшить) скорость опускания тяжелого груза.

При тестировании во время вождения автомобиля плечевая мышца демонстрирует низкий, относительно постоянный уровень электрической активности, лишь иногда дающей кратковременные взрывы более выраженной интенсивности [14].

Плечевая мышца является синергистом двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы и части мышцы-супинатора, которая функционирует как сгибатель предплечья в локтевом суставе.

Плечевая мышца функционирует как антагонист трехглавой мышцы плеча.

Симптомы поражения плечевой мышцы характеризуются отраженной болью или болезненностью при надавливании, исходящей из миофасциальных триггерных точек или появляющейся вторично вследствие сдавления лучевого нерва. Отраженная боль ощущается в основании большого пальца кисти в покое, а также часто при движениях большого пальца. Диффузное болезненное ощущение в большом пальце характеризует отраженную болезненность. Боль, отражаемая над передней поверхностью дельтовидной области, исходящая только из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, не вызывает ухудшения подвижности плечевого сустава.

Симптомы, обусловливаемые сдавлением плечевой мышцей поверхностной чувствительной (кожной) ветви лучевого нерва, характеризуются признаками дизестезии, покалыванием и онемением по тыльной поверхности большого пальца кисти. Ноющая боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, и симптомы сдавления ощущаются в большом пальце кисти и могут быть устранены инактивацией миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени из-за стрессовых состояний и перегрузок во время сгибания предплечья в локтевом суставе при подъеме тяжелых грузов. Примерами таких стрессорных физических перегрузок могут быть удержание тяжелых инструментов, ношение тяжелых торговых лотков, глаженье утюгом и нагрузка на пальцы во время продолжительной игры на гитаре или альте, когда предплечье устанавливается в положение супинации, а двуглавая мышца плеча находится в укороченном положении. При синдроме теннисного локтя плечевая мышца поражается вместе с двуглавой мышцей плеча, и способствует этому первичная активация миофасциальных триггерных точек, располагающихся в мышце — супинаторе предплечья (см. гл. 36).

Длительно существующие системные факторы рассматриваются в главе 4.

После сбора анамнеза и установления возможных причин появления жалоб на боль в верхней конечности врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, проявляется при пассивном разгибании локтевого сустава, хотя на ограничение подвижности пациент не жалуется. Величина амплитуды разгибания локтевого сустава ограничивается в незначительной степени (на несколько градусов) и часто выявляется только в сравнении с противоположной рукой или по улучшению, наступающему после лечения. Можно только удивляться тому, что активная подвижность большого пальца кисти в пределах зоны отраженной боли обычно нарушается, тогда как активная подвижность локтевого сустава не страдает.

Снижение силы двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы может быть определено путем сгибания локтевого сустава в положении супинации, а затем пронации предплечья, когда локтевой сустав разогнут. Это изменение положения предплечья не оказывает влияния на силу плечевой мышцы, потому что она прикрепляется к локтевой кости, тогда как сила двуглавой мышцы снижается во время пронации предплечья, если мышца находится в положении удлинения.