Рис. 47.5. Охлаждение (стрелки) и мануальный способ освобождения от триггерной точки (X), расположенной в верхней задней зубчатой мышце.

_{а — больной удобно сидит в кресле, слегка согнувшись, расслабив верхнюю грудную часть позвоночника, руки вытянуты и покоятся на опоре, чтобы отвести лопатку кнаружи. Врач параллельными полосами обрабатывает хладагентом или пакетом со льдом зону, подлежащую мануальному освобождению;}

_{б — мануальный способ снятия мышечного напряжения, вызванного триггерной точкой, завершаемый постизометрической релаксацией (пациент поднимает взгляд вверх, отводит влево и делает глубокий вдох). Затем, как только будет достигнута максимальная релаксация на фоне перемещения взгляда вниз и медленного выдоха, врач добивается состояния полного расслабления всей зубчатой мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует остистые отростки позвонков; кистью другой оказывает легкое постоянное надавливание вниз и кнаружи на стенку грудной клетки, медиальнее лопатки, помогая освобождению верхней задней зубчатой мышцы.}

Помимо орошения хладагентом и мануального способа избавления от триггерных точек, описанного здесь, эффективны и другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек. К ним относятся способ освобождения надавливанием кончиком пальца на центральные триггерные точки и ограниченное применение электрофореза со стероидными препаратами (как было описано в гл. 3, разд. 12 для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы). Для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки. Центральные миофасциальные триггерные точки в этой мышце выявляются с большим трудом, поскольку залегают под двумя другими мышцами или под лопаткой и могут располагаться над нежной межреберной мышцей, а не на твердом ребре.

Орошение хладагентом и растягивание выполняют так, как это описано и проиллюстрировано на рис. 47.5. Первичное охлаждение препаратом (см. рис. 47.5, а) (или пакетом со льдом) осуществляют, нанося хладагент параллельными полосами латерально и вниз по ходу мышечных волокон, а затем — кнаружи над плечевым суставом и вниз — по всей поверхности руки. Обработке подлежит и референтная болевая зона, включая мизинец пораженной руки (см. рис. 47.1,а и 47.5). За первичным охлаждением немедленно следует мануальное освобождение (см. рис. 47.5, б).

Когда больной находится в положении для охлаждения и растягивания, любую из центральных триггерных точек, располагающихся непосредственно над поверхностью ребра, можно инактивировать надавливанием на нее пальцем. Этот пальцевой способ терапии нередко оказывается полезным и почти всегда наиболее эффективным, если мышца во время осуществления надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку находится в состоянии умеренного растягивания (но без болезненного ощущения).

Положение больного, в котором осуществляют исследование ТТ в верхней задней зубчатой мышце (верхняя конечность располагается поперек передней стенки грудной клетки, а кисть находится в противоположной подмышечной впадине), не следует использовать для лечения. Когда рука занимает такое положение, грудная клетка скорее поднимается, чем опускается, что затрудняет расслабление мышц грудной клетки.

13А. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.6)

Рис. 47.6. Обкалывание триггерной точки, расположенной в верхней задней зубчатой мышце. Чтобы достичь болезненной области прикрепления триггерных точек, расположенных в этой мышце, лопатку нужно отвести. Иглу направляют почти по касательной к стенке грудной клетки напротив подлежащего ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного пространства и возникновения пневмоторакса.

Если охлаждение и растягивание, а также освобождение путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку кончиком пальца оказались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных ТТ однако эта процедура таит определенную опасность из-за возможности возникновения пневмоторакса, если процедуру выполняют без соблюдения соответствующих мер предосторожности или просто из-за отсутствия должного опыта и умения.

Больной лежит на противоположном боку, лопатка полностью отведена (см. рис. 47.6), врач пытается обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки и зафиксировать ее пальцами напротив поверхности подлежащего ребра. Иглу располагают почти по касательной к поверхности кожи, кончик ее направляют в сторону подлежащего ребра, но не в сторону межреберного промежутка, чтобы избежать прокола его в случае непроизвольного движения либо пациента, либо врача. Этот способ также был показан Rachlin [19]. Удерживать шприц с иглой рекомендуется по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13). Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность такого осложнения, как пневмоторакс.

Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки больной наклоняется, сгибая средний отдел позвоночника, и при этом медленно делает три глубоких вдоха и выдоха, чтобы задняя верхняя зубчатая мышца сократилась и расслабилась (полный объем подвижности). Затем повторно выполняют охлаждение и растягивание мышцы (см. выше), заканчивают процедуру согреванием обколотой мышцы.

14А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Очень важно правильное координированное грудное и брюшное дыхание (см. рис. 20.15, в и г), поскольку при парадоксальном дыхании увеличивается перегрузка дополнительных дыхательных мышц, расположенных в верхней части грудной клетки.

Больной должен сохранять нормальный поясничный лордоз как в положении стоя, так и сидя. Сидя в кресле или на стуле, можно подложить под спину в область поясницы подушку, которая будет поддерживать нормальный поясничный и грудной отдел позвоночника, сохраняя их нормальные физиологические дуги искривления без всякого напряжения мышц (см. рис. 41.4, д).

Находясь в положении лежа на спине, больной может прибегнуть к способу освобождения оси ТТ путем надавливания на нее охлажденным теннисным мячом, подложенным под межлопаточную область (см. гл. 18, рис. 18.4, а также гл. 22, разд. 14), однако только в том случае, если удастся в достаточной мере отвести лопатку. Методу освобождения от ТТ путем надавливания можно также обучить кого-либо из членов семьи больного.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из нижней задней зубчатой мышцы локализуется в непосредственной близости к миофасциальной триггерной точке. Это мучительная тупая, глубокая боль, сохраняющаяся даже после устранения сочетанных триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Боль, отражающаяся из нижней задней зубчатой мышцы, распространяется вокруг самой мышцы и над ней. Анатомия: точки прикрепления мышцы располагаются сверху и снаружи на четырех нижних ребрах. Внизу и несколько внутрь она прикрепляется к апоневрозу остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Функция этой мышцы состоит в том, чтобы низводить нижние ребра, ротировать нижнюю часть грудной клетки при одностороннем сокращении и расширять грудную клетку при двусторонней активности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым растяжением мышц спины, в результате которого могут также активироваться миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в соседних мышцах спины. Исследование миофасциальных триггерных точек осуществляют поверхностной пальпацией поперек мышечных волокон. Центральные миофасциальные триггерные точки необходимо дифференцировать от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания почек, радикулопатию нижнего грудного отдела позвоночника и нарушение функции суставов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют мануальным способом, которому может предшествовать предварительное охлаждение. При обкалывании миофасциальных триггерных точек задней нижней зубчатой мышцы кончик инъекционной иглы должен быть направлен в сторону подлежащего ребра, но не в межреберный промежуток. Корригирующие действия включают устранение хронических стрессов, приходящихся на эту мышцу: коррекция «малого полутаза» или неравенства длины нижних конечностей, обеспечение поддержки таза при помощи подкладки под седалищный бугор, обеспечение поддержки поясницы при необходимости подолгу сидеть в кресле с прямой спинкой, сон на жестком матраце без пружин, нормальное дыхание (парадоксальное дыхание недопустимо).