Рис. 48.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) с соответствующими триггерными точками (X) на разных уровнях в мышцах — разгибателях позвоночника (поверхностные околопозвоночные мышцы).

_{а — средний уровень правой подвздошно реберной мышцы груди;}

_{б — каудальная часть правой подвздошно-реберной мышцы груди;}

_{в — верхняя часть правой подвздошно-реберной мышцы поясницы;}

_{г — нижняя грудная часть (справа) и верхняя поясничная часть (слева) длиннейшей мышцы груди. Волокна длиннейшей мышцы груди часто достигают верхней поясничной области.}

Рис. 48.2. Распространение отраженной боли (красный цвет) и соответствующие триггерные точки (X) в глубоких околопозвоночных мышцах. Боль, отраженная из мышц-вращателей, ощущается главным образом по средней линии.

_{а — болевой паттерн ТТ, располагающихся на среднегрудном уровне и в многораздельных мышцах на уровне нижнего крестцового отдела позвоночника;}

_{б — местная и иррадиирующая боль из ТТ в указанных выше мышцах на промежуточном уровне между LII и SI.}

Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространенной причиной возникновения загадочной боли в спине (см. гл. 41, разд. Б). Из 283 больных с диагнозом упорной, не поддающейся лечению хронической, но доброкачественной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на специальное лечение, у 96 % обнаружились болезненные триггерные точки [108].

Отраженная боль, возникающая в мышцах спины на разных сегментарных уровнях, — явление чрезвычайно распространенное, а миофасциальные триггерные точки могут появляться в любом сегменте позвоночника и околопозвоночных мышц. Определение глубины залегания ТТ и длины мышечных групп, где они располагаются, бывает довольно затруднительно, хотя это не умаляет важности диагностического мероприятия, так как может обеспечить выбор максимально эффективного метода или способа лечения.

Болевые паттерны, сходные с таковыми у взрослых, обнаружены и у детей, особенно в длиннейшей мышце и в многораздельных мышцах [11].

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышцы, выпрямляющие позвоночник) (См. рис. 48.1)

В среднем и поясничном отделах спины миофасциальные ТТ чаще всего появляются в двух мышцах — разгибателях позвоночника. Это длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди. Последняя отражает боль в обе стороны — к голове и к крестцу, в то время как длиннейшая мышца груди — главным образом каудально [134].

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце груди на уровне средней части грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1, а), распространяется вверх в сторону плеча и кнаружи в стенку грудной клетки, и если поражена левая сторона тела, то эту боль часто путают с проявлениями стенокардии [51, 99] или с плевритом на любой стороне [70]. На уровне нижнего грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1,б) миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошнореберной мышце груди, могут отражать боль вверх, вокруг лопатки, в область живота (и ее иногда путают с висцеральной болью [58, 99, 137]) и вниз в поясничную область [15, 134, 138]. Миофасциальные ТТ, локализующиеся в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, могут также находиться в подвздошно-реберной мышце поясницы, так как в этой области две подвздошнореберные мышцы перекрывают друг друга.

Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце поясницы на верхнем уровне поясницы (см. рис. 48.1, в), отраженная боль направляется вниз, сосредоточиваясь на средней ягодичной области [15, 132, 134, 137], и часто является источником односторонней боли по задней поверхности тазобедренного сустава. «Фиброзит» этой подвздошнореберной мышцы (часто термин «фиброзит» использовали для определения миофасциальных триггерных точек) представляет собой очень распространенную причину возникновения боли, описываемой как «люмбаго» [82, 105]. Обычно пациент описывает болевой паттерн как «боль сверху донизу» при отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце, а при поражении нижнего отдела прямой мышцы живота указывает на такую же болезненную область, но с другой стороны.

_{Больной с параличом всех четырех конечностей (квадрипарез) ощущает боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в правый нижний квадрант, правый бок и правую подреберную область, если у него в правой подреберной области в подвздошно-реберной мышце поясницы располагается миофасциальная триггерная точка. Надавливанием кончиком пальца на область триггерной точки воспроизводили боль у этого пациента. Напряжение подвздошно-реберной мышцы и боль устранялись при помощи охлаждения и растягивания этой мышцы [112]. Эта боль исходила, скорее всего, из миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, а не из ТТ в верхней части подвздошно-реберной мышцы поясницы.}

_{Спинной мозг у больного был поражен.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижнем грудном отделе позвоночника, в частности в длиннейшей мышце груди (см. рис. 48.1, г, правая сторона), отражали боль вниз в ягодичную область [15, 134, 138]. Этот столь отдаленный источник боли часто не замечают при обследовании. Боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек длиннейшей мышцы спины, располагающихся в верхней поясничной области, распространяется каудальнее, но в пределах поясничной области [15, 134, 136] (см. рис. 48.1, левая сторона). Это второй мышечный источник «люмбаго».

Lange [74] в 1931 г. идентифицировал миогелез (полностью сравнимый с проявлениями миофасциальных триггерных точек) мышц — разгибателей позвоночника на уровне его поясничного отдела как частую причину «люмбаго» и крестцовой боли. Gutstein [57] сообщил о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, выпрямляющей позвоночник, при мышечном ревматизме.

Kellgren [68] составил карту паттернов отраженной боли на основании экспериментальной инъекции гипертонического раствора хлорида натрия в нормальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностно расположенные мышцы-разгибатели на среднепоясничном уровне отражают боль в верхнюю часть ягодиц. В сходном эксперименте при инъекции гипертонического раствора в ткани вдоль края межостистой связки на уровне L_I [69] возникала отраженная боль, характерная для почечной колики, распространяющаяся в поясницу, пах и мошонку, вызывая сокращение яичек. Инъекция на уровне Т_IX вызывала ригидность и глубокую болезненность самого нижнего отдела брюшной стенки [76].

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.2)

Хотя полуостистая мышца груди анатомически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам человека, мы считаем, что ее болевой паттерн сходен с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне. Тупая и глубокая «костная» боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек некоторых из этих глубоких мышц спины, приносит больному много мучений.