Следующий глубокий слой околопозвоночных мышц, представленный многораздельными мышцами, отражает боль, прежде всего в область остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 48.2, а). Миофасциальные триггерные точки, локализованные в многораздельных мышцах на уровне от L_I до L_V, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко можно принять за висцеральную (см. рис. 48.2, б) [134, 138]. Миофасциальные триггерные точки многораздельных мышц, расположенных на уровне S_I, проецируют отраженную боль вниз к копчику (см. рис. 48.2, б), вызывая повышенную чувствительность к надавливанию (отраженная болезненность). Это состояние часто обнаруживают при кокцигодинии.

Вовлечение в процесс самых глубоко залегающих околопозвоночных мышц-вращателей вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезненность при поколачивании по остистым отросткам соседних позвонков. И только глубокая пальпация позволяет выявить, из какой мышцы и с какой стороны от средней линии позвоночника исходит боль. Такая болезненность может свидетельствовать об остеопатических проявлениях функционального нарушения вследствие поражения позвонка.

Когда Kellgren [68] в эксперименте инъецировал гипертонический раствор хлорида натрия в нормальную глубокую околопозвоночную мышцу, он пришел к выводу о том, что глубокие мышцы в большей степени отражают боль кпереди, к животу, чем поверхностные мышцы. При введении гипертонического раствора на уровне L_V отраженная боль распространялась по задненаружной поверхности бедра и нижней конечности.

Рис. 48.3. Точки прикрепления двух наиболее значительных поверхностных мышц — разгибателей позвоночника (красный цвет): медиально длиннейшая мышца груди и латерально подвздошно-реберные мышцы груди и подвздошно-реберные мышцы поясницы.

Рис. 48.4. Точки прикрепления глубоких околопозвоночных мышц.

_{Справа на рисунке: на уровне грудного отдела позвоночника самая поверхностная из этой группы мышц — полуостистая мышца груди — (розовый цвет) перекрывает многораздельные мышцы, многораздельные мышцы перекрываются в грудном поясничном и крестцовом отделах позвоночника (темно-красный цвет).}

_{Слева на рисунке: мышцы — вращатели образуют самый глубокий слой в грудном и поясничном отделах позвоночника. Только многораздельные мышцы распространяются дальше и перекрывают крестцовые сегменты.}

Сложное переплетение околопозвоночных мышц можно представить, разделив их на два слоя: поверхностный слой, представленный длинноволокнистыми разгибателями (мышца, выпрямляющая позвоночник), и глубокий слой, представленный короткими мышцами с диагональным направлением волокон — мышцами-вращателями (поперечно-остистая мышца).

Поверхностная группа (мышца, разгибающая позвоночник) (см. рис. 48.3)

Источниками боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, могут стать два важных представителя поверхностной группы мышц: медиально расположенная длиннейшая мышца груди и проходящая латеральнее подвздошно-реберная мышца груди. Эти обе мышцы переплетаются друг с другом на уровне грудного отдела позвоночника, однако только подвздошно-реберная мышца доходит до крестца, ниже поясничного отдела позвоночника на уровне поясницы. Длиннейшая мышца груди получает название длиннейшая мышца поясницы. Третья поверхностно расположенная мышца — остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник боли, отраженной из миофасциальной триггерной точки.

Медиально расположенная длиннейшая мышца груди обладает самыми длинными волокнами из всех мышц, составляющих околопозвоночную группу (см. рис. 48.3). Вверху она прикрепляется к поперечным отросткам всех грудных позвонков и прилежащим I–IX (иногда X) ребрам; внизу точками ее прикрепления служат остистые отростки поясничных позвонков и передний слой пояснично-реберного апоневроза. Каудально она смешивается с подвздошно-реберной и остистой мышцами [27].

Более латерально расположенная подвздошно-реберная мышца груди (см. рис. 48.3) является продолжением подвздошно-реберной мышцы шеи. Вверху ее волокна прикрепляются к поперечному отростку VII шейного позвонка и к углам верхних шести ребер; внизу она прикрепляется к углам нижних шести ребер [27].

Подвздошно-реберная мышца поясницы протягивается от углов шести нижних ребер и до крестца.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.4)

Поскольку мышечные волокна глубоких околопозвоночных мышц укорачиваются и становятся почти горизонтальными, они скорее поворачивают позвоночник, чем разгибают его [27]. Из глубоких околопозвоночных мышц полуостистая мышца протягивается в каудальном направлении почти до уровня Т_X, перекрывая многораздельные мышцы (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы вместе с мышцами-вращателями располагаются вплоть до подвздошно-крестцового сочленения, где на уровне крестца формируют треугольник при участии многораздельных мышц [81], прикрываясь сухожильными листками более поверхностно расположенных длиннейшей и подвздошно-реберной мышц.

Самые глубокие многораздельные мышцы и мышцы-вращатели медиально и вверху прикрепляются почти у основания остистых отростков позвонков. Латерально и внизу точками их прикрепления служат поперечные отростки (см. рис. 48.4): волокна полуостистой мышцы груди прикрепляются по крайней мере к пяти позвонкам и продолжаются каудально к X грудному позвонку (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы, перекидываясь в грудном поясничном отделах через 2–4 позвонка, иногда достигают уровня S_IV. Короткие мышцы-вращатели прикрепляются к соседним позвонкам. Волокна длинных вращателей перекрывают один сегмент позвоночника [27], но не крестцовые сегменты. Волокна поясничных многораздельных мышц расщепляются на соответствующие ответвления на уровне пяти сегментов позвоночника. Каждый пучок начинается от остистого отростка поясничного позвонка и иннервируется спинномозговым нервом одного сегмента [86].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди показана сзади [1, 28, 41, 88, 89, 101, 117, 127, 128], сбоку [137] и на поперечном срезе [24, 66, 67]. Полуостистая мышца груди показана сзади [1, 29, 42, 44, 101, 118, 129] и на поперечном срезе [25]. Многораздельные мышцы показаны сзади [29, 30, 42, 101, 102, 119, 128, 129], сбоку [42] и на поперечном срезе [2, 66, 67]. Мышцы — вращатели позвоночника изображены сзади [3, 44, 89, 101, 102, 120] и в косой проекции [130].

Все околопозвоночные мышцы иннервируются ветвями первых дорсальных разветвлений спинномозговых нервов [27]. Каждое дорсальное разветвление на уровне грудного и поясничного отделов имеют латеральную и медиальную ветви. Медиальные ветви иннервируют самые глубокие мышцы на уровне выхода спинномозгового нерва так, что в нижней грудной и поясничной областях нерв, мышца-вращатель и верхушка остистого отростка того же порядкового номера, что и нерв, располагаются на одном уровне [14]. Латеральные ветви иннервируют самые поверхностные слои длиннейшей мышцы груди, следуя несколько вкось в латерально-дорсально-каудальном направлении [65]. Этот нерв может миновать 1–2 сегмента перед вхождением в мышечные волокна [52, 69].