Волокна большой прямой задней мышцы головы (m. rectus capitis posterior major «обходят» атлант и внизу прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка, вверху они веерообразно расходятся и прикрепляются к латеральной части нижней выйной линии затылочной кости (и к кости ниже этой линии), латеральнее малой прямой задней мышцы головы.

Верхняя косая мышца головы

Волокна верхней косой мышцы головы (m. obliquus capitis inferior) следуют почти вертикально. Внизу они прикрепляются к поперечному отростку атланта, следуют вверх и несколько медиально, чтобы вверху прикрепиться между верхней и нижней выйными линиями затылочной кости в глубине латеральной части полуостистой мышцы головы [1, 4].

Нижняя косая мышца головы

Нижняя косая мышца головы является вращательной мышцей головы. Это единственная из всех подзатылочных мышц, волокна которой не прикрепляются к черепу, а соединяют два первых шейных позвонка. Медиально и внизу она прикрепляется к остистому отростку осевого позвонка; латерально и вверху — к поперечному отростку атланта [1, 4].

Подзатылочный треугольник

Этот треугольник формируется тремя подзатылочными мышцами: двумя косыми мышцами головы и большой прямой задней мышцей головы. Треугольное пространство прикрыто полуостистой мышцей головы и заполнено в большей своей части фиброзной и жировой тканью. Основание треугольника образуется задней атлантозатылочной мембраной и задней дужкой атланта [4]. Позвоночная артерия (см. рис. 17.2) пересекает основание этого треугольного пространства в борозде, находящейся на задней дужке атланта. Большой затылочный нерв (см. рис. 16.5) пересекает «потолок» этого треугольника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Подзатылочные мышцы хорошо изображены сзади [1, 5–7, 10, 22] и сбоку [23].

В 20 аутопсиях подзатылочные мышцы были исследованы с обеих сторон; большой затылочный нерв (часть второго шейного нерва) пенетрировал нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев [2].

Подзатылочные мышцы иннервируются задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва — подзатылочным нервом.

Рис. 17.3. Графическое представление о действии правых затылочных мышц.

Два первых сустава на вершине позвоночника являются высокоспециализированными и обеспечивают подвижность головы. Шейный сустав, находящийся между затылочной костью и I шейным позвонком (атлант), обеспечивает преимущественно сгибание и разгибание с элементами раскачивания или кивания, а также в незначительной степени наклон головы вбок; атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращательные (ротационные) движения головы. Подзатылочные мышцы исключительно тонко контролируют подвижность в этих двух важных суставах шеи и участвуют в стабилизации головы. Такая подвижность головы в самом верхнем аспекте позвоночника отличается от подвижности других частей его шейного отдела.

Атлантозатылочный сустав относится к сферическим суставам, движения в которых ограничены вследствие сильного натяжения связок и суставной капсулы [17а]. Исследования последних лет свидетельствуют [17а], что преимущественными являются движения в форме «сгибание — разгибание» с объемом подвижности в пределах 22–24°. Боковой наклон головы составляет 5-10°. Кроме того, атлантозатылочному суставу приписывается возможность незначительной аксиальной ротации в шейном верхнем сочленении, что было выявлено как in vivo, так и in vitro.

При изучении 150 здоровых добровольцев установлено, что с возрастом (от 20 до 60 лет) подвижность головы и шеи прогрессирующе снижается; исключение составляет лишь ротация во время выполнения полного сгибания головы [17а]. Подзатылочные мышцы, соединяющие атлант с черепом (малая прямая задняя мышца головы и верхняя косая мышца головы), благодаря атлантозатылочному суставу функционируют как разгибатели головы [4]. Верхняя косая мышца головы, как уже сообщалось, наклоняет голову в латеральную сторону [4, 13] и обладает наилучшей рычаговостью (см. рис. 17.3). На рис. 17.3 графически суммированы действия всех четырех подзатылочных мышц.

Атлантоосевой сустав обеспечивает аксиальную ротацию в каждую сторону [3, 1а] в пределах 45–47°. Две мышцы — ротаторы головы (нижняя косая мышца, соединяющая осевой позвонок с атлантом, и большая прямая задняя мышца головы, соединяющая осевой позвонок с черепом) вращают голову в сторону максимальной мышечной активности. Только большая прямая задняя мышца головы обеспечивает сгибание и ротацию [4]. Отсылаем читателя к рис. 17.6, б, на котором отражена информация, относящаяся к растягиванию мышц.

При разгибании шеи главным синергистом подзатылочных мышц является полуостистая мышца головы; антагонистом служат передние длинные прямые мышцы головы и шеи.

При повороте головы главными синергистами являются ременные мышцы головы на этой же стороне и контралатеральная грудино-ключично-сосцевидная мышца. Главными антагонистами подзатылочных мышц служат контралатеральные нижняя косая мышца головы и большая прямая задняя мышца головы.

При минимальном наружном сгибании шеи синергистом является прямая латеральная мышца головы, а антагонистами — контралатеральная верхняя косая мышца головы и прямая латеральная мышца головы.

Боль, возникающая в результате активации миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, практически неотличима от боли, отражаемой из миофасциальных ТТ в полуостистых мышцах шеи и головы. Крайне редко триггерные точки появляются только в подзатылочных мышцах, без вовлечения в патологический процесс и других больших задних мышц шеи. Обычно пациенты жалуются на выраженную головную боль, возникающую сразу после того, как они кладут голову на подушку (затылочной частью). Отраженная боль из подзатылочных мышц локализуется глубже в верхней части шеи и более латерально, чем боль, исходящая из задних мышц шеи. Пациенты часто ощупывают пальцами область основания черепа, говоря при этом, что «здесь находится самое болезненное место». В случае поражения нижней косой мышцы головы водитель при совершении маневра на дороге не может повернуть голову, чтобы посмотреть назад и увидеть другой автомобиль, находящийся в «слепой зоне».

Так как подзатылочные мышцы во многом ответственны за подвижность головы на вершине позвоночного столба, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки могут зарождаться в них в следующих ситуациях: при контролировании наклона головы; когда мышцы находятся в укороченном положении, чтобы удерживать голову в состоянии разгибания, например, при направлении взора вверх (когда при просмотре телепрограмм субъект лежит лицом вниз, опираясь на локти); когда мышцы удерживаются в укороченном положении при разглядывании в течение продолжительного времени предмета, находящегося сбоку. Чрезмерно выраженное переднее положение головы часто сопровождается задним поворотом затылка, чтобы удобнее было рассматривать предметы, расположенные спереди. При таком положении головы миофасциальные триггерные точки в подзатылочных мышцах и других задних мышцах головы и шеи активируются и склонны к длительному существованию.