Если, наклонив голову, мы пытаемся посмотреть вверх, этим самым мы перегружаем грудино-ключично-сосцевидную мышцу. И наоборот, если мы раскачиваем головой, в постоянном напряжении находятся разгибательные мышцы шеи. Контролирующая функция подзатылочных разгибательных мышц шеи и головы перегружается вследствие постоянного переднего положения головы и шеи, которое нередко обусловливается различными проблемами со зрением: неправильным подбором очков по диаметру, фокусному расстоянию линз, особенно у лиц, страдающих близорукостью, а также при использовании трехфокальных очковых линз, ношение которых требует постоянной тонкой регулировки положения головы. Лица с нарушением зрения при работе, выполняемой над головой, должны пользоваться специальными очками, но не теми, которые они носят повседневно.

Перенапряжение мышц при ротации или наклоне головы возникает, если долго приходится разговаривать с собеседником, находящимся сбоку от вас, или уклоняться от слепящего света фар встречных автомобилей, или работать с текстом, лежащим в стороне от клавиатурной доски компьютера.

Значительное охлаждение задней поверхности шеи, особенно если переутомленные мышцы находятся в состоянии сокращения, обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных задних мышцах головы и шеи.

Подзатылочные мышцы могут оказаться основным источником головной боли после травмы шеи и головы [21].

Нарушения функции суставов (атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между II и III шейными позвонками) и миофасциальные триггерные точки в длинных задних мышцах шеи обычно сосуществуют и поддерживают активность друг друга в течение длительного времени, особенно у пациентов с хронической болью.

Рис. 17.4. Тестирование на ограничение подвижности в верхней части шеи вследствие напряжения затылочных мышц. Ограничение подвижности в суставах шеи выявляют путем стабилизации шейного отдела позвоночника; при этом особенно пристальное внимание нужно обратить на подвижность между позвонками шейного отдела позвоночника в каудальном направлении на уровне атлантоосевого сустава:

_{а — спокойное положение сидя;}

_{б — тестирование сгибания нужно выполнять так, чтобы одной рукой контролировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника и определить сепарацию остистых отростков ниже СIII;}

_{в — тестирование в комбинации с боковым наклоном головы и шеи. Для оптимальной релаксации мышц желательно, чтобы пациент находился в положении лежа на спине: это позволит дифференцировать напряжение мышц от ограничения подвижности суставов.}

Рис. 17.5. Определение ограничения подвижности атлантоосевого сустава. Врач располагается за головой лежащего на спине больного, шея которого согнута, чтобы зафиксировать нижний шейный отдел позвоночника и изолировать атлантоосевой сустав. Голова больного опирается на торс врача, а руками врач осуществляет только ротационные движения головы, тестируя подвижность сустава в каждую сторону. На рисунке показан тест на ротацию влево; ограничение подвижности могло бы свидетельствовать о напряжении мышц, обусловленном триггерными точками, расположенными в правых затылочных мышцах. В таком же положении головы и туловища больного можно проводить лечение с применением способа постизометрической релаксации.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах шеи и головы, могут вызывать умеренное ограничение диапазона подвижности головы. Если эти точки не устранить, сгибание (см. рис. 17.4, б) и боковой наклон (см. рис. 17.4, в) ограничены, а ротация может уменьшаться до 30°. При обследовании больного на подвижность головы врач будет ощущать возрастающее сопротивление в подзатылочной области намного раньше, чем в норме, вызывая преждевременную подвижность в шейных нижних позвоночных сочленениях.

В положении сидя больной с трудом преодолевает сопротивление мышц, поворачивающих голову, особенно если существует напряжение подзатылочных мышц. На рис. 17.5 показано, как необходимо обследовать больного на ограниченную подвижность (ротацию) головы в положении лежа на спине, на процедурном столе.

Врач должен проконтролировать позу пациента и подвижность головы, особое внимание уделяя «переднему положению головы» во время наклона затылка кзади (см. гл. 5, разд. В).

Поскольку глубокие мышцы прикрыты более поверхностно расположенными мышечными слоями, обследование этих глубоко лежащих мышц при помощи поверхностной пальпации может вызывать появление глубокой болезненности, но без очевидных признаков уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Если при надавливании на подзатылочные мышцы болезненность, ощущаемая пациентом и являющаяся основной жалобой, усиливается, это может свидетельствовать о поражении подзатылочных мышц.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, которые перекрывают атлантозатылочное сочленение, лучше всего прощупываются в положении больного лежа на спине, в расслабленном состоянии. Врач занимает положение в изголовье больного, лежащего на спине, поддерживая его голову, а затем сгибает ее кпереди в шейном отделе, в то же время прощупывая ткани по задней поверхности шеи, отмечая болезненность и натяжение мышц головы и шеи.

Ущемления/сдавления нервных стволов, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах, клинически не наблюдалось. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней косой мышце, потенциально могли бы вызвать сдавление большого затылочно го нерва. Ущемление этого нерва наблюдали лишь в одном из 7,5 % случаев прободения большим затылочным нервом этой мышцы [2].

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro)

Об артрозных изменениях, которые могут выявляться в шейном отделе позвоночника, см. главу 16, раздел 11.

Пациентам, страдающим головной болью и болью в области шеи на почве миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, обычно ошибочно ставят диагноз головной боли напряжения, головной боли, обусловленной патологическим процессом в мышцах шеи [12]; затылочной невралгии [8] или хронической и не поддающейся лечению доброкачественной боли. Хроническую, не поддающуюся лечению доброкачественную боль определяют как «ненеопластическую боль, продолжающуюся не менее 6 мес, даже без выраженных объективных клинических признаков» [19]. Вместе с тем обследование пациентов, которым был поставлен диагноз «хронической не поддающейся лечению доброкачественной шейной боли» [19], выявило природу ее происхождения — наличие миофасциальных триггерных точек или болезненности в подзатылочных мышцах, что было подтверждено обследованием 34 больных, у 67,6 % которых отмечены эти феномены. Авторы считают сомнительной достоверность диагноза «не поддающейся лечению доброкачественной боли», если обследование пациентов проводилось рутинными методами и не включало пальпацию мышц с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, практически всегда сосуществуют с соматическими нарушениями функции суставов; атлантозатылочного, атлантоосевого и сустава между II и III шейными позвонками. Эти области также необходимо тщательно обследовать и лечить. Хотя коррекция нарушения функции сустава выходит за общие рамки данного «Руководства», при дифференциальной диагностике подобные нарушения функции суставов шеи и головы должны обязательно учитываться.