Нарушение функции атлантозатылочного сустава выявляют во время обследования больного, лежащего на спине. Пальцы врача укладываются непосредственно под основание затылка, больной в это время совершает попытку «прижать подбородок» (ретракция головы) или врач сам будет вызывать пассивное скользящее движение головы пациента на этом уровне шеи. Если на уровне атлантозатылочного сустава существует асимметрия, это будет выглядеть, как если бы подбородок больного был повернут в сторону, противоположную стороне пораженного сустава.

Ограничение подвижности в атлантоосевом суставе, которое часто не замечают при осмотре, оценивают в положении больного лежа на спине, голова и шея находятся в положении сгибания, чтобы изолировать атлантоосевой сустав (см. рис. 17.5). Затем оценивают состояние ротации головы в каждом боковом направлении, т. е. вправо — влево и наоборот. Конечная точка диапазона поворота головы в шейном отделе позвоночника определяется степенью выраженности сопротивления контрагированных мышц, что является более ощутимым, чем проверка на определение твердого чувства, свойственного феномену суставной игры, или чувству ограничения дополнительной подвижности сустава шеи. При поражении подзатылочных мышц, как правило, выявляют ограничение подвижности головы в сторону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые в значительной степени укорочены вследствие существования миофасциальных триггерных точек. У больных с артрозными изменениями на уровне атлантоосевого сустава также часто отмечают крепитацию [9]. У этих пациентов боль частично обусловлена миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах.

Сегмент С_II—С_III является четко очерченным; осевой позвонок — это наиболее краниальная анатомическая структура, расположенная по средней линии, которую можно пальпировать, так как он является первым шейным позвонком, который имеет остистый отросток. Его обследуют в положении больного лежа на спине.

Пациенты с любым из рассмотренных выше нарушений функций суставов предъявляют жалобы на резкую болезненность, обусловленную миофасциальными триггерными точками, заложенными в подзатылочных мышцах, а также на головную боль. Характерно, что голова больного наклоняется в одну сторону, а поворачивается — в другую.

Рис. 17.6. Предварительное охлаждение и растягивание затылочных мышц (а) и схематическое определение тех мышц, которые будут освобождаться от воздействия триггерных точек при разных видах подвижности головы (б).

_{а — выявление месторасположения триггерных точек (X) и линии нанесения хладагента (стрелки) для предварительного охлаждения затылочных мышц перед освобождением от триггерных точек (см. рис. 17.7);}

_{б — темно-красным цветом окрашены мышцы (малая задняя прямая мышца головы и верхняя косая мышца головы), растягиваемые в первую очередь при сгибании головы в шейном отделе позвоночника. Красным цветом отмечена мышца (большая задняя прямая мышца головы), которая освобождается от триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону. Розовым цветом обозначена мышца (нижняя косая мышца головы), растягиваемая и освобождаемая от влияния триггерных точек путем поворота лица в противоположную сторону. Все четыре указанные мышцы могут освобождаться от влияния триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону, а затем опускании подбородка (нижний кивок).}

Рис. 17.7. Освобождение затылочных мышц путем применения постизометрической релаксации. Этот способ можно использовать после завершения предварительного охлаждения (см. рис. 17.6, а). Он может выполняться больным самостоятельно в домашних условиях.

_{а — врач нежно сгибает голову больного, чтобы полностью расслабить затылочные мышцы. Затем, когда больной направляет взор вверх и медленно делает глубокий вдох, врач удерживает голову и осторожно противодействует попытке больного разогнуть шею;}

_{б — больной делает медленный выдох, направляет взор вниз, сгибает шею, расслабив задние мышцы шеи, когда врач старается произвести вытяжение за голову вверх, придерживая затылок (освобождая от сил компрессии, приходящихся на суставы шейного отдела позвоночника), и добивается полного расслабления мышц. При таком же расположении кистей и аналогичной процедуре может быть достигнуто дополнительное освобождение от триггерных точек, расположенных в диагональных мышцах (см рис. 15.5, в-б для ременных мышц). Врач обязан в первую очередь выполнить вытяжение вверх на уровне затылка, а уже потом поворачивать голову больного в противоположную сторону (для освобождения нижней косой мышцы головы), заканчивая процедуру поворотом головы в противоположную сторону и сгибая голову, чтобы освободить большую заднюю прямую мышцу головы.}

Чтобы оценить состояние мышц, голову больного нужно обязательно наклонить в разные стороны (см. рис. 17.3 и 17.6, б). При этом поверхность (включая волосистую часть головы) предварительно обрабатывают хладагентом: это позволяет достаточно разогнуть голову (см. рис. 17.6, а). Если волосы густые, эффективность охлаждения можно повысить, если, разделив волосы на пряди, обрабатывать кожу по получившимся проборам. Для удобства волосы можно перевязать и приподнять над шеей. Парик нужно снять еще до начала процедуры.

После предварительного охлаждения следует мануальное освобождение подзатылочных мышц от активных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 17.7). То, что врач удерживает голову больного своими руками, подложив большие пальцы под затылок пациента, имеет определенное преимущество, особенно во время совершения больным выдоха. Это позволяет врачу вызывать направленную вверх тракционную силу, снимающую силы компрессии, приходящиеся на шейные сочленения и на подзатылочные мышцы. Чтобы удлинить подзатылочные мышцы, прилагается направленная вверх тракционная сила, после чего шею сгибают и наклоняют голову (как при кивании); шейный отдел позвоночника не сгибают до тех пор, пока не начнут освобождать от миофасциальных ТТ все подзатылочные мышцы. Этот процесс повторяют до тех пор, пока подвижность головы не перестанет увеличиваться или пока не будет достигнут полный объем ее подвижности. Как уже говорилось в подписи к рис. 17.7, увеличение постизометрической релаксации при движениях в различных направлениях, включая вращение головы, позволяет добиться полного освобождения подзатылочных мышц от миофасциальных триггерных точек.

Этот способ избавления от проблем в шейном отделе позвоночника сходен с тем, что был показан на рис. 15.5, б для ременных мышц головы; вместе с тем при освобождении от воздействия миофасциальных триггерных точек подзатылочных мышц и при уменьшении ограничения подвижности суставов верхняя тракция в первую очередь направляется в сторону затылка, а в растягивающие движения не включают нижний шейный сегмент.

_{Lewit [17] описал и продемонстрировал в основном такую же процедуру. Больного усаживали на процедурном столе; врач располагался сзади; больной откидывался назад на грудь врача. Врач укладывал большие пальцы обеих кистей рук на затылок больного, пальцами придерживая голову в области моляров. Чтобы полностью расслабить мышцы, врач слегка наклонял голову кпереди, как бы вытягивая подбородок к шее. Затем больного просили посмотреть вверх и медленно дышать. Врач в это время оказывал сопротивление попытке больного приподнять голову, после чего больной должен был посмотреть вниз и медленно выдохнуть, наклонившись так, чтобы подбородок максимально приблизился к глотке (без значительного сгибания шеи кпереди). Этот маневр повторяется трижды.}