После завершения процедуры растягивания и охлаждения к обработанному участку нужно приложить горячий пакет, который прикрыл бы область затылка и заднюю поверхность шеи. Это очень полезно, но иногда трудновыполнимо, потому что часто пациент не хочет мочить волосы; кроме того, пакет все время соскальзывает вниз.

Способ избавления от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем можно использовать для инактивации миофасциальных ТТ, расположенных в подзатылочных мышцах, во время выполнения глубокого массажа. Следует отметить, что для «проникновения» через лежащие сверху трапециевидную, полуостистую и ременные мышцы головы нужен очень глубокий массаж [21]. Проводить массаж в области подзатылочного треугольника на уровне С_I, где его горизонтально пересекает позвоночная артерия, нежелательно, если при этом возникают симптомы, свидетельствующие об ишемии головного мозга.

Нередко нарушения функции атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между С_II и С_III, сосуществуют, и все они обязательно должны вовремя диагностироваться и корригироваться. Мануальные способы приемлемы как для освобождения от миофасциальных триггерных точек, так и для лечения нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника; они во многом сходны и одинаково эффективно устраняют оба патологических компонента. Один из эффективных элементов улучшения состояния больных — это декомпрессия подзатылочных суставно-мышечных образований (тракция — вытяжение), способствующая расслаблению, уменьшению мышечного напряжения в области шеи. Эта процедура выполняется в положении больного лежа на спине. Врач кончиками пальцев за подзатылочную область удерживает голову больного. Первоначально прилагается давление спереди, чтобы усилить региональное расслабление на уровне атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между С_II и С_III. Когда подзатылочные мышцы начинают расслабляться, врач оказывает легкое вытяжение в сторону головы; при этом кончики пальцев обеих кистей слегка расставлены в стороны напротив основания затылка. Такая тракция, направленная вверх на уровне компрессионных сил, обеспечивает освобождение шейных сочленений, усиление регионального сгибания головы и расслабление затылочных мышц.

Если нормальная суставная подвижность была восстановлена, но миофасциальные триггерные точки оказываются устойчивыми к неинвазивным методам лечения, следует подумать об их обкалывании с соблюдением максимальной предосторожности.

Очень важно скорригировать переднее положение головы, позу и осанку больного (см. гл. 41, разд. В).

Прежде чем прибегать к обкалыванию миофасциальных триггерных точек, следует попытаться применить неинвазивные методы лечения. Повторное растягивание и охлаждение хладагентом, а также глубокий массаж в общем достаточно эффективно снимают раздражимость в местонахождении миофасциальных болевых триггерных точек в подзатылочных мышцах. Соблюдая определенные предосторожности, можно ежедневно проводить пульсирующее ультразвуковое облучение мощностью 1,5 Вт/см², комбинируя его с упражнениями на подвижность в шейном отделе позвоночника; длительность лечения 2 нед. При этом следует восстановить нарушенную функцию суставов головы и шейного отдела позвоночника.

Можно также воспользоваться способом освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки пальцем. Иногда миофасциальные триггерные точки, расположенные в других мышцах (например, в ременных или полуостистых мышцах), выполняют роль ключевых триггерных точек по отношению к сателлитным триггерным точкам в подзатылочных мышцах. Своевременная инактивация таких ключевых триггерных точек в задних шейных мышцах часто ведет к инактивации их сателлитных триггерных точек. Hong [11] описал и продемонстрировал этот принцип на многих других мышцах, расположенных в области шеи.

Если все предпринятые попытки неинвазивного воздействия на миофасциальные триггерные точки в задних мышцах шеи оказались неудачными, врач принимает достаточно спорное решение — прибегнуть к обкалыванию миофасциальных ТТ. При этом он должен учитывать анатомическое расположение позвоночной артерии и знать о некоторых неблагоприятных последствиях местного обкалывания миофасциальных ТТ в этом регионе (см. гл. 16, разд. 13 и рис. 16.9). Например, сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхнезаднем отделе шеи, у одного больного развился приступ эпилепсии, который вскоре закончился [20]. При назначении обкалывания миофасциальных ТТ, локализующихся в этой зоне, врач должен принять во внимание возраст больного и его потенциальную чувствительность к ишемии головного мозга.

Иногда рекомендуется сухое прокалывание вдоль задней дуги атланта, которая располагается несколько каудально и рядом с позвоночной артерией. Способ описан и проиллюстрирован Lewit [16] и рекомендован им для лечения головной боли «шейного происхождения». Эта процедура оказалась достаточно эффективной при лечении миофасциальных триггерных точек в большой прямой задней мышце головы. Ориентировав кончик инъекционной иглы параллельно направлению позвоночной артерии, можно снизить риск ее повреждения.

Rachlin [18] описал и показал способ обкалывания верхней косой мышцы головы, обратив внимание на то, что важно направить инъекционную иглу к затылочной кости, а для этого необходимо очень точно определить место введения иглы.

Больным с активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах очень важно держать шею в тепле и не допускать охлаждения мышц. Им рекомендуется укутывать шею шерстяным шарфом, носить свитера с высоким воротником или капюшон, закрывающий голову и шею во время прогулок, а ночью надевать ночной колпак или шапочку, мягкий жакет или обмотаться шарфом, чтобы защититься от потока холодного воздуха или сквозняка.

Не следует подолгу смотреть вверх, запрокидывать голову. Но если такая необходимость возникает, нужно делать это правильно. Так, например, д-р Тгаvell вспоминает, как режиссер руководил репетицией, находясь в конце зрительного зала, а не у рампы, где он располагался бы ниже актеров, находившихся на сцене. Это позволило ему сохранять правильную осанку, а не смотреть на сцену снизу вверх в течение продолжительного времени.

Напряжение мышц, поддерживающих правильное положение головы, уменьшается, если:

(1) отказаться от использования трехфокальных очковых линз;

(2) пользоваться очковыми линзами с адекватным фокусным расстоянием, чтобы голова находилась в уравновешенном выпрямленном положении;

(3) таким образом переоборудовать рабочее место и изменить освещение помещения, чтобы исключить воздействие бликующего света, отражаемого от обратной стороны линз (если переместить источник света невозможно, внутреннюю поверхность линз желательно обработать покрытием, либо отражающим свет, либо поляризующим световой поток);

(4) расположив документы на вертикально установленном щите во фронтальной плоскости, а не сбоку от пишущей машинки или клавиатуры компьютера. Дополнительные мероприятия перечислены в главе 41, разделе В.

Больного следует обучить расслаблять мышцы шеи и выполнять пассивные растягивающие физические упражнения, находясь в положении сидя (для постуральной релаксации) под струей теплого душа. Растягивание мышц происходит и при выполнении кивательных движений (сгибание головы на уровне шеи); это более подробно показано на рис. 17.7, б, при этом пальцы больного находятся под затылком, чтобы вызывать направленную вверх тракцию еще до того, как определится направление движения головы. Подобные растягивающие физические упражнения для подзатылочных мышц описаны и проиллюстрированы Lewit [17]. Пассивные растягивающие физические упражнения обязательно должны выполняться отдельно во время выполнения однонаправленных движений (но без вращения головы), чтобы полностью растянуть все подзатылочные мышцы. Пассивное растягивание должно следовать за движениями в шейном отделе позвоночника и растягиванием мышц в обоих направлениях. Такой цикл подвижности повторяется несколько раз, медленно и без рывков.