_{При участии Роберты Шапиро (Rooerta Shapiro)}

Грудной выходной синдром

Грудной выходной синдром (thoracic outlet syndrom, TOS) — это сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области 1 ребра и ключицы.

В главе 20, разделе 11 представлены обзор и анализ этого состояния.

Дифференциальная диагностика. В патологический процесс могут вовлекаться многочисленные мышцы, рассматриваемые в этой части «Руководства».

Ложный миофасциальный грудной выходной синдром

Как уже упоминалось, грудной выходной синдром определяют как сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области I ребра и ключицы (2), т. е. речь идет о синдроме сдавления. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в лестничных, большой и малой грудных мышцах и подключичной мышце, могут вызывать настоящее сдавление и истинный грудной выходной синдром. Нашему соавтору при написании этого раздела R. Shapiro удалось выявить миофасциальное нарушение, имитирующее грудное. В такой ложный грудной выходной синдром вовлечены многие мышцы: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы. Если по крайней мере три из этих мышц несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, у больного наблюдается ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS). Помимо истинного грудного выходного синдрома, этот синдром может имитировать многие состояния, включая разнообразные проявления шейной радикулопатии, бурситы и тендиниты, возникающие в этой части тела. Как правило, больному ставят один из этих ошибочных диагнозов и назначают соответствующее лечение, которое оказывается неэффективным, поскольку истинный источник происхождения миофасциальных болей выявлен и устранен не был. Все эти мышцы являются относительно сильными внутренними ротаторами. Псевдо-TOS характерен для больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения (инсульт) и склонных к появлению спастичности во внутренних ротаторах и приводящих мышцах верхней конечности, и поэтому напряжение или тугоподвижность, наблюдаемые в четырех указанных выше мышцах, имеют особенно критическое значение в подлопаточной мышце. Из-за резко выраженного ограничения подвижности плечевого сустава, вызываемого миофасциальными триггерными точками в этой группе мышц, больной часто обращается к врачу с диагнозом замороженного плечевого сустава, что будет подробно обсуждаться в главе 26, посвященной подлопаточной мышце.

У пациентов, перенесших инсульт, часто наблюдается характерное положение верхней конечности, которая находится в состоянии внутренней ротации и приведении в плечелопаточном суставе, что может обусловливать активацию миофасциальных триггерных точек, находящихся в этих четырех мышцах. Возросшее напряжение, вызываемое комбинацией миофасциальных болевых триггерных точек и спастичности в указанных мышцах, может приводить к подвывиху в плечевом суставе, что так характерно для этой категории больных. Помимо боли, подвывих и активность миофасциальных триггерных точек создают условия для возникновения и развития рефлекторной симпатической дистрофии. Поэтому жизненно важным является своевременное освобождение от миофасциальных триггерных точек всех мышц, где эти точки могут находиться. Из-за развивающейся вторичной спастичности после инсульта этим больным показаны повторные курсы лечения, они должны быть проинструктированы и обучены выполнению в домашних условиях специальных лечебно-восстановительных программ, потому что спастичность представляет собой немаловажный длительно существующий вредный фактор, обусловливающий реактивацию у них миофасциаль ных триггерных точек. Вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки также рефлекторно усиливают спазм в некоторых из указанных выше мышц. Создается ситуация, при которой врач захочет прибегнуть к обкалыванию миофасциальных триггерных точек ботулиническим токсином А, чтобы контролировать как миофасциальные триггерные точки, так и спастичность. При этих двух состояниях очень важно вводить препарат именно в зону концевых пластинок, прибегая преимущественно к электромиографическому контролю [1, 3].

Манжетка ротаторов плеча

В главе 21 (разд. 11 «Дифференциальная диагностика») дан беглый обзор и анализ проблем, касающихся патологии манжетки ротаторов плеча и взаимоотношений, нарушенных мышечным дисбалансом и мышечной игрой, особенно между подостной, надостной, большой круглой и подлопаточной мышцами.

«Замороженное плечо»

Ограничение подвижности из-за болезненности плечевого сустава («замороженное плечо»), которая возникает на почве слипчивого (адгезивный) капсулита (см. гл. 26, разд. 11), сопровождается меньшей болезненностью, но большей ригидностью, чем ограничение подвижности, вызываемое миофасциальными триггерными точками. При истинном слипчивом капсулите очень часто эффективна кратковременная стероидная терапия, при этом препараты можно принимать внутрь [4, 5]. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки часто хорошо реагируют на неинвазивные методы лечения. Проявления миофасциальных триггерных точек, находящихся в мышцах манжетки ротаторов плеча, особенно в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы слипчивого капсулита. Когда же больной не реагирует на лечение по поводу диагностированного слипчивого капсулита, можно предположить, что источником симптомов заболевания манжетки ротаторов служат миофасциальные триггерные точки. И если это верно, то в первую очередь следует предпринять соответствующее лечение миофасциальных триггерных точек (без назначения стероидных препаратов). Нередко оба этих состояния сосуществуют и должны подвергаться соответствующему лечению.

Запястный синдром

Некоторые источники возникновения миофасциальных триггерных точек могут имитировать симптомы слишком часто диагностируемых в настоящее время заболеваний, сопровождающихся запястным синдромом. Поэтому для многих из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триггерных точек верхней конечности очень важно правильно провести дифференциальную диагностику. Убедительным примером служит боль, обусловливаемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в плечевой мышце. Больной может предъявлять жалобы на изолированную боль в области возвышения большого пальца кисти, тогда как она является отраженной из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, также могут провоцировать боль, имитирующую запястный синдром.

Компрессионный синдром в области клювовидного отростка лопатки

Это состояние характеризуется болью в верхней конечности, вызываемой компрессией плечевого сплетения; впервые оно было описано Kendalls в 1942 г. [1а]. Синдром сочетается с нарушением мышечного равновесия и несовершенством постуральной коррекции. Так, округлые плечи являются следствием нарушения осанки (см. гл. 41), что может обусловить передний и нижний наклон клювовидного отростка лопатки и вследствие этого сдавление нейрососудистого пучка. Причиной синдрома может служить тугоподвижность определенных мышц [особенно малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины (косвенно из-за ее сдавления плечевой и грудинной частями большой грудной мышцы). Роль одного из главных факторов, способных увеличивать напряжение мышцы и ее укорочение, играет возникновение миофасциальных триггерных точек.

Напряжение грудных мышц может повлечь перерастяжение и ослабление нижней части трапециевидной мышцы. В результате этого лопатка приподнимается, скользя вверх, и наклоняется кпереди, вызывая адаптационное укорочение малой грудной мышцы (что также способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ней). Миофасциальные триггерные точки также могут угнетать активность мышцы (например, в нижней части трапециевидной мышцы). Врач должен понимать, что миофасциальные триггерные точки могут не только вызвать боль, но и привести к нарушению функции.