Рис. 38.1. Продолжение.

_{в — длинный сгибатель большого пальца кисти; г — круглый пронатор.}

Распространение отраженной боли, рассматриваемой в данной главе, основано на локальной судорожной реакции, позволяющей выявить пораженную мышцу и определить показания для обкалывания миофасциальных триггерных точек, откуда боль отражается и ощущается пациентом во время прокалывания кончиком инъекционной иглы любой триггерной точки.

Winter [80] описал месторасположение миофасциальных триггерных точек, локализующихся в сгибателях кисти и пальцев в непосредственной близости к их общему прикреплению к медиальному надмыщелку плечевой кости как зону, рассматриваемую в качестве источника отраженной боли. Good [34] наглядно изобразил специфический тип отраженной боли, проецирующейся в область ладонной поверхности запястья или в соответствующий палец кисти. Good [36] также полагал, что причиной идиопатической миалгии (по описаниям сравнимой с проявлениями миофасциальных триггерных точек) локтевого сустава служила отраженная боль из определенных зон, и некоторые из них располагались в мышцах — сгибателях запястья и пальцев кисти. Он выявил симптомы поражения отдельных мышц путем обкалывания «миалгических пятен» раствором новокаина.

Сгибатели запястья (см. рис. 38.1, а)

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в лучевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении, которые сосредоточиваются по лучевой поверхности ладонной складки запястья. Разлитая болевая зона может захватывать соседние участки предплечья и ладони (см. рис. 38.1, а, слева).

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в локтевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении по локтевой стороне ладонной поверхности запястья. Разлитая болевая зона аналогична таковой, описанной выше (см. рис. 38.1, а, справа).

Сгибатели пальцев (см. рис. 38.1, б)

Различий между паттернами отраженной боли поверхностного и глубокого сгибателя пальцев кисти выявлено не было. Миофасциальная триггерная точка в мышечных волокнах этих мышц отражает боль в те пальцы, которые активируются этими волокнами. Например, миофасциальная триггерная точка, расположенная в волокнах сгибателя среднего пальца кисти, проецирует боль по всей длине среднего пальца (см. рис. 38.1, б, слева). Таким же образом, отраженная боль из миофасциальной точки, расположенной в волокнах, сгибающих безымянный палец и мизинец, распространяется по всей длине безымянного пальца и мизинца (см. рис. 38.1, б, справа). Пациенты описывают боль, словно «выстрел из кончика пальца, подобно молнии». Эта отраженная боль заметно отличается от таковой из сгибателей пальцев, которая не доходит до кончика пальца. Когда пациента с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах-сгибателях, спрашивают, где боль сильнее — в области кончика или подушечки пальца, он начинает потирать ладони, говоря: «Я не знаю». И это движение рук выдает ответ.

Kellgren [42] сообщал о том, что введение 6 % солевого раствора в глубокий сгибатель пальцев кисти вызывало появление боли в пястно-фаланговом суставе, которая не отличалась от таковой, вызываемой введением 0,3 мл этого же раствора в аналогичный сустав противоположной кисти. Сходная природа суставной боли, происходящей из двух разных источников, обусловливает затруднения при попытке дифференцировать боль при заболевании сустава от той, что отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев.

Боль, отраженная прямо в возвышение мизинца и в пятый пястно-фаланговый шарнирный сустав, вызываемая при введении 0,2 мл 6 % раствора соли в глубокий сгибатель пальцев, сохранялась, несмотря на тотальное обезболивание болезненных структур посредством местной анестезии локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава [42]. Подобное наблюдение можно сравнить с центральной медиацией отраженной боли (через обратный проекционный механизм) [64], исходящей из миофасциальных триггерных точек, о чем сообщалось в гл. 2, разд. В. Отраженная боль в этом эксперименте не зависела от импульсов, возникающих в болезненной референтной зоне. В то же время значительная часть импульсов афферентного (двигательного) нерва вызывалась раздражающим раствором соли, вводимым в мышцу, а импульсы, ощущаемые как боль, исходящая из референтной зоны, должны следовать по общим проводящим путям в центральной нервной системе. Ее можно было бы принять за фантомную боль. (Боль, отражаемая в возвышение мизинца, возможно, также возникала из-за неаккуратного проведения инфильтрации этим раствором локтевого сгибателя кисти.)

Длинный сгибатель большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в)

Когда в длинном сгибателе большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в) появляется активная миофасциальная триггерная точка, она проецирует боль по всей ладонной поверхности большого пальца кисти, вплоть до его кончика (и «вне его»).

Круглый пронатор (рис. 38.1, г)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в круглом пронаторе, отражают боль в глубину ладонной лучевой области запястья, а также в предплечье (см. рис. 38.1, г).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В своих иллюстрациях паттернов отраженной боли из всех мышц-сгибателей, располагающихся в области предплечья, Bonica и Sola [12] особо подчеркивали значение местной боли в зоне расположения миофасциальной триггерной точки и уменьшали значение боли, отражаемой в область запястья и далее. Rachlin [82] особое внимание уделял дистальному паттерну отраженной боли поверхностного сгибателя пальцев кисти, но не включал болевые паттерны из других мышц предплечья.

Защелкивающийся палец

Безболезненный феномен защелкивающегося пальца состоит в том, что палец находится в положении сгибания до тех пор, пока его не выпрямят, прикладывая внешнюю силу. Это состояние устраняется обкалыванием болезненного участка в глубине фасциального листка, который, по всей вероятности, сжимает сухожилие сгибателя вблизи проекции пястно-фалангового сустава. Эта «удавка» может поймать, словно в ловушку, узелковое утолщение, расположенное на поверхности самого сухожилия. Такой фасциальный пучок, который может блокировать скольжение сухожилия, описывается как короткий конец дистального ладонного синовиального листка влагалища сухожилия сгибателя для II, III и IV пальцев кисти [21]. Это состояние корригируется сильным надавливанием кончиком пальца в болезненной области ограничения подвижности пальца. Увеличение части сухожилия может быть следствием местной воспалительной реакции.

Рис. 38.2. Вид с волярной стороны на правую верхнюю конечность. Показаны точки прикрепления сгибателей запястья и пальцев на предплечье.

_{а — лучевой и локтевой сгибатели запястья показаны красным цветом, другие мышцы, включая круглый пронатор — розовым цветом;}

_{б — поверхностный сгибатель пальцев кисти показан темно-красным цветом. Головка локтевой кости не видна за головкой плечевой кости.}