Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания больного усаживают в кресло, а предплечье пораженной руки укладывают на подушку. Пальцы и кисть разгибают (см. рис. 37.4) и параллельными полосами в дистальном направлении наносят хладагент, обрабатывая поверхность над длинной ладонной мышцей и кистью. В норме пассивное растягивание не сопровождается дополнительным растягиванием мягких тканей вокруг локтевого сустава.

Способ охлаждения и растягивания может чередоваться со способом освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца.

После того как мышца растянута и охлаждена или осуществлено обкалывание миофасциальной триггерной точки, охлаждению и растягиванию подвергают всю группу мышц — сгибателей предплечья, особенно кисти и пальцев, чтобы инактивировать любые сочетанные миофасциальные триггерные точки, расположенные в параллельных мышцах. После инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы слабые и незначительные контрактуры ладонной поверхности могут быть растянуты, если интенсивно и регулярно осуществлять разгибание пальцев и ладони под струей теплой воды или при использовании ультразвука мощностью 2–3 Вт/см² [38].

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, отраженная болезненность в тугих узлах в области ладони немедленно исчезает. Чем больше выражены и дольше развивались фиброзные контрактуры, тем больше вероятность того, что фиброз и местная болезненность сохранятся и после инактивации миофасциальных триггерных точек.

Рис. 37.5. Обкалывание проксимально расположенной триггерной точки в месте прикрепления длинной ладонной мышцы. Пациент находится в положении лежа на спине, предплечье разогнуто и покоится на прочной опоре.

Больного укладывают на спину, разгибают локтевой сустав. После выявления пальпацией всех миофасциальных триггерных точек, расположенных — в длинной ладонной мышце (см. рис. 37.3), производят зондирование каждой триггерной точки и обкалывают ее 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 37.5). Сразу же после обкалывания триггерной точки выполняют пассивное растягивание мышцы, охлаждение и последующее согревание ее при помощи горячего пакета или горячего укутывания. После инактивации миофасциальной триггерной точки и восстановления полной длины мышцы исчезают покалывающая боль в ладони и постоянное напряжение, характерное для уплотненных пучков мышечных волокон, расположенных в длинной ладонной мышце. Выполнение движений в полном объеме подвижности ускоряет возвращение к нормальной функции.

Rachlin [30] описал три места расположения миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце: одна центральная миофасциальная триггерная точка в середине мышечного брюшка и миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления по обоим концам длинной ладонной мышцы.

Причиняющие беспокойство узлы по ладонной поверхности кисти, которые сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы, вполне вероятно, исчезнут быстрее, если каждый из них обколоть стероидным препаратом (0,3 мл растворимого стероидного препарата, например дексаметазона натрия фосфата, развести 2 % раствором новокаина, чтобы приготовить около 2 мл 0,5 % раствора стероида). Sigler [38] рекомендовал обкалывать стероидными препаратами только на ранних этапах развития узлов.

Такое лечение может остановить прогрессирование фиброза, но не в состоянии вызвать обратное развитие контрактуры длинной ладонной мышцы. Рекомендации хирургов варьируются от простой подкожной фасциотомии и иссечения узлов до локальной ограниченной фасциотомии. Радикальная фасциотомия производится редко и только по соответствующим показаниям [38].

Больной должен всячески избегать физической активности, о которой говорилось в разд. 7 данной главы, обусловливающей активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце.

Любые миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча обязательно должны быть инактивированы, особенно если они отражают боль в область медиального надмыщелка плечевой кости, где берет начало длинная ладонная мышца.

Больной обязан научиться самостоятельно растягивать ладонную фасцию и длинную ладонную мышцу (см. рис. 37.4) и делать это, находясь в теплой ванне или стоя под струями теплого душа.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:441 (Fig. 6.123).}

_{2. Ibid. pp. 412 (Figs. 6.79, 6.80).}

_{3. Backhouse KM, Churchill-Davidson D: Anomalous palmaris longus muscle producing carpal tunnellike compression. Hand 7:22–24, 1975.}

_{4. Bang H, Kojima T, Tsuchida Y: A case of carpal tunnel syndrome caused by accessory palmaris longus muscle. Handchirurgie 20:141–143, 1988.}

_{5. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 432).}

_{6. Beevor CE: Muscular movements and their representation in the central nervous system. Lancet 1:1715–1724, 1903 (pp. 1718, 1719).}

_{7. Brones MF, Wilgis EF: Anatomical variations of the palmaris longus, causing carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 62:798–800, 1978.}

_{8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53–39).}

_{9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531, 532, 544, 545).}

_{10. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 65–67).}

_{11. Ibid. (Figs. 106. 121).}

_{12. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 120).}

_{13. Giunta R, Brunner U, Wilhelm K: Bilateral reverser Musculus palmaris longus — seltene Ursache eines peripheren N.-medianus-Kompressionssyndroms [Bilateral reversed palmaris longus — a rare cause of peripheral median nerve compression syndrome. Case report]. Unfallchirurg 96(10):538–540, 1993.}

_{14. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. I, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 393, 394).}

_{15. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{16. Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia, 1991 (pp. 125–127).}

_{17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 253).}

_{18. Lahey MD, Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.}

_{19. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Medical Anatomy W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 241).}

_{20. Larsen RD, Posch JL: Dupuytren’s contracture with special reference to pathology. J Bone Joint Surg 40A:773–793, 1958 (pp. 773, 774).}

_{21. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.}

_{22. Maragh H, Boswick JA Jr: Dupuytren’s disease. Com Ortho 8:69–76, 1984.}