По нашему опыту, у больных с контрактурой Дюпюитрена, как правило, имеется одна или несколько активных миофасциальных триггерных точек в волокнах длинной ладонной мышцы, хотя еще не были проведены экспериментальные исследования, подтверждающие этиологическое родство между миофасциальными триггерными точками и контрактурой ладонной поверхности кисти и пальцев.

_{КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА}

_{Авторы не отрицают того, что наследственность является одним из факторов развития этой контрактуры кисти, однако не согласны с предположением, что часто повторяющаяся травматизация служит первичной причиной ее происхождения [20, 38]. С другой стороны, больные склонны ассоциировать отраженную болезненность ладонной поверхности кисти и физическую работу, при которой постоянно происходит надавливание на ладонную фасцию или ее растягивание. Контрактура Дюпюитрена чаше встречается среди тех лиц, кто НЕ выполнял регулярной ручной работы по сравнению с теми, кто постоянно занимался физическим тру дом [20]. Рабочий-новичок удерживает инструмент в состоянии резкого напряжения ладони, в то время как квалифицированный рабочий этого не делает.}

_{Известно, что контрактура Дюпюитрена в основном встречается у лиц в возрасте 40 лет и старше; чаше среди алкоголиков, лиц, страдающих эпилепсией, сахарным диабетом. Состояние может сочетаться с повышенным симпатическим тонусом, а также с рефлекторной симпатической дистрофией при плечекистевом синдроме [38].}

_{Первоначально болезненность при прикосновении (надавливании) в области узелкового уплотнения обычно появляется на локтевой стороне ладони, в области короткой дистальной ладонной складки. Уплотненные узлы развиваются внутри волокнистой жировой ткани поверхностного слоя ладонного апоневроза [38]. Далее фиброзные пучки при надавливании центробежно распространяются из этих узлов [20, 38]. Наконец, ладонный апоневроз порождает плотные фиброзные волокна, которые удерживают пальцы в согнутом положении, уродуя форму кисти и вызывая ее грубую деформацию. Последовательный стадийный переход от более легкой к более тяжелой деформации ладонной поверхности кисти и пальцев может остановиться в любой момент [21].}

Больной резко формирует «чашку» по ладонной поверхности кисти (см. рис. 37.3), чтобы сухожилие длинной ладонной мышцы выделилось под кожей на уровне лучезапястного сустава, над поперечной связкой запястья. Это становится наиболее очевидным при попеременном разгибании и сгибании запястья. Для врача степень контурирования сухожилия длинной ладонной мышцы и особенно то, что оно может исчезнуть, когда кисть расслабляется, подтверждает существование мышцы и помогает больному увидеть и ощутить взаимоотношение между фиброзной фасцией ладони и самой длинной ладонной мышцей. Пальпация мышцы во время ее сокращения помогает идентифицировать варианты ее строения.

Центральные миофасциальные триггерные точки поверхностно лежащей длинной ладонной мышцы выявляются в середине ее брюшка, располагающегося, как правило, в проксимальной половине предплечья (см. рис. 37.1). При пальпации ладони, в которой развивается контрактура Дюпюитрена, выявляют отдельные болезненные при надавливании узлы с фоном диффузной отраженной болезненности ладони, которая обычно является также «болезненностью» в ответ на надавливание. Только отраженная боль из миофасциальной триггерной точки ощущается как покалывание в ладони.

Активные миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце располагаются в прощупываемом напряженном узле уплотненного пучка мышечных волокон, который можно «прокатать» между пальцами на уровне средней части брюшка мышцы. Здесь также могут располагаться миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы (см. рис. 37.3). Болезненные миофасциальные триггерные точки обычно отвечают на раздражение локальной судорожной реакцией, наблюдаемой во время сгибания кисти в лучезапястном суставе. Стимуляция этой миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее часто вызывает иррадиирующую отраженную боль, похожую на укол булавкой (см. разд. 1 настоящей главы). Однако, если максимально повышенная активность миофасциальных триггерных точек уже провоцирует интенсивную спонтанную боль, дальнейшая стимуляция надавливанием пальцем не может эту боль усилить. В этом случае врач может ошибочно предположить, что болезненность при надавливании на уровне длинной ладонной мышцы не имеет отношения к жалобам пациента. Такая же ошибка может возникать при обследовании пациента на миофасциальные триггерные точки в других мышцах.

Сдавления нервов вследствие существования в длинной ладонной мышце миофасциальных триггерных точек не установлено. Однако при некоторых анатомических вариантах развития мышцы, вероятно, может происходить сдавление срединного нерва на уровне лучезапястного сустава [4, 13, 26, 37] или локтевого нерва в области локтевого канала также на уровне лучезапястного сустава [32, 33, 35]. Возросшее напряжение и специфические узелковые разрастания, обусловленные миофасциальными триггерными точками при одном из вариантов развития этой мышцы, могут усиливать симптомы сдавления нервов.

Боль и болезненность при надавливании по ладонной поверхности кисти на уровне запястья нередко заставляет некоторых клиницистов диагностировать симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинной ладонной мышце, как запястный синдром, при котором инактивация миофасциальных триггерных точек помогает избавить пациента от боли. Когда длинная ладонная мышца своим сухожилием аномально проходит под связкой запястья, тогда расположенные в ней миофасциальные триггерные точки могут вызывать истинный запястный синдром. Активные миофасциальные триггерные точки в такой аномальной мышце могут усиливать натяжение сухожилия и усугублять запястный синдром.

Благодаря хорошо узнаваемой колющей боли миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце четко отличаются от иных болезненных состояний ладонной поверхности запястья и кисти, например миофасциальных триггерных точек, расположенных в лучевом сгибателе кисти, круглом пронаторе и плечелучевой мышце.

Аномальная длинная ладонная мышца или ее прикрепления могут вызывать боль в дистальной части предплечья [36], компрессионную невропатию [18] или «ощущение вялости» («dead feeling») [41].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, нередко сочетаются с миофасциальными триггерными точками в сгибателях запястья и пальцев. Однако триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, редко ассоциируются с миофасциальными триггерными точками в мышцах, которые отражают боль в локтевой сустав, как при теннисном локте.

Потеря суставной игры в лучезапястном суставе обязательно должна выявляться и, естественно, корригироваться [25].

Рис. 37.4. Положение пациента при растягивании и охлаждении (стрелки) длинной ладонной мышцы. Чтобы полностью растянуть мышцу, врач одновременно разгибает пальцы кисти и кисть пациента в лучезапястном суставе.

Помимо способа охлаждения и растягивания, рассмотренного здесь, для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, эффективны также и другие способы, включая постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение и способ «сокращения и расслабления», описанные в главе 3, разделе 12. Основным же способом устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, является инактивация центральных миофасциальных триггерных точек, обусловивших их появление.