Вверху длинная ладонная мышца начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и внизу прикрепляется к треугольному ладонному апоневрозу и к поперечной складке ладони (см. рис. 37.2). На уровне запястья сухожилие длинной ладонной мышцы проходит поверхностно по отношению к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей. Оно четко выступает в положении активного сгибания кисти, когда ладонь формирует чашеобразную форму, потому что сухожилие этой мышцы заканчивается на кисти в виде широкого ладонного апоневроза (рис. 37.3) [22].

Рис. 37.3. Пальцы кисти согнуты так, что ладонь приобрела резко выраженную чашеобразную форму, что демонстрирует главную функцию длинной ладонной мышцы. Активное сокращение ее тогда, когда запястье находится в нейтральном положении, приводит к тому, что поверхностно-расположенное сухожилие мышцы выступает на уровне запястья. Область мышцы, а которой, по-видимому, и находится проксимальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагается между пальцами врача.

В норме длинная ладонная мышца представляет собой стройную веретенообразной формы мышцу, ее мышечное брюшко находится в проксимальной половине предплечья, между лучевым и локтевым сгибателями кисти. Мышца располагается более поверхностно, чем поверхностный сгибатель пальцев. Вместе с тем для этой мышцы характерны анатомические варианты развития. Прежде всего это врожденное отсутствие длинной ладонной мышцы (чаще двустороннее; ее брюшко может быть смещено дистально; мышца может иметь двойное брюшко; и, наконец, мышца может располагаться дистально и иметь великое множество точек прикрепления [10, 34]. Полное отсутствие длинной ладонной мышцы отмечено в 12,7-20,4 % исследованных верхних конечностей представителей европеоидной и негроидной рас, но лишь у 2,2–3,4 % жителей Востока. Двустороннее отсутствие длинной ладонной мышцы встречалось почти в 2 раза чаще, чем отсутствие названной мышцы на одной верхней конечности. Отсутствовать может как левая, так и правая мышца [34], чаще у женщин, чем у мужчин, а также у европеоидов, чем у негроидов. Признак может наследоваться как доминантный, сцепленный с полом [34]. Прочие аномалии длинной ладонной мышцы отмечаются у 9 % индивидов.

Ладонный апоневроз состоит из двух слоев: поверхностный слой представлен продольными волокнами, прямо отходящими из сухожилия длинной ладонной мышцы, перекрещивая лучезапястный сустав, и достигающими пальцев кисти. Здесь волокна расходятся веером, формируют отдельные пучки, чтобы накрыть сухожилия сгибателей каждого пальца и нередко даже большого пальца кисти. Некоторые поверхностные волокна прикрепляются к коже сгибательного выступа в основании пальцев. Другие продолжаются, направляясь внутрь пальцев, чтобы соединить влагалищные листки сухожилия. Остаток дистальной поверхностной волокнистой дуги в качестве поперечных связок перекрывает подлежащие сухожилия и мышцы. Глубокий слой ладонного апоневроза, который главным образом состоит из поперечных волокон, сплетается с поперечными пястными и поперечными ладонными связками. Волокна обоих слоев ладонного апоневроза переплетаются друг с другом [2].

Описано два случая (сходные с запястным синдромом) различного строения длинной ладонной мышцы, когда сухожилие последней проходило под ладонной связкой запястья, а не над ней [7]. В трех случаях отмечали аномальные дистальные брюшки длинной ладонной мышцы, которые сдавливали срединный нерв против подлежащих сухожильных образований [3]. Все больные были подвергнуты хирургической декомпрессии. Дополнительные примеры ущемления нерва на уровне лучезапястного сустава, обусловленного разными вариантами развития длинной ладонной мышцы, представлены в разд. 10 данной главы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная ладонная мышца показана с ладонной поверхности [10, 19, 23, 27, 39, 42], в поперечном сечении [1,8, 29]. Ладонные фасциальные прикрепления мышцы подробно описаны в [10, 11, 24, 28, 40], а многочисленные различные варианты развития длинной ладонной мышцы в [2, 34].

Длинная ладонная мышца иннервируется ветвью срединного нерва, отходящей от латерального ствола, через передние ответвления, верхние и средние стволы плечевого сплетения и оба спинномозговых корешка на уровне С₆—С₇ [31], через корешки С₇ и С₈ (обычное строение) [14, 17] или С₇, С₈ и Т₁ [39]. Волокна С₈ и Т, проходят через нижний ствол и медиальный шнур. Подходящие к длинной ладонной мышце нервы могут пробивать лучевой сгибатель кисти [14] или поверхностные волокна поверхностного сгибателя пальцев [5].

Длинная ладонная мышца сгибает кисть в лучезапястном суставе и напрягает ладонный апоневроз. Она, вероятно, помогает пронировать кисть против сопротивления и участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе.

Есть сообщения [17, 31], что длинная ладонная мышца напрягает фасцию ладони.

Dichenne [12], стимулируя длинную ладонную мышцу, наблюдал только сгибание кисти, без пронации и девиации в какую-либо сторону. Стойкую функцию сгибания наблюдали многие авторы [5, 6, 9, 17, 31].

Beevor [6] описал, как длинная ладонная мышца сокращалась вместе с лучевым сгибателем запястья, когда рука пронировалась против сопротивления; другие согласились с этим наблюдением [5, 16, 17]. Поскольку мышца прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости, некоторые авторы предполагают, что она может оказывать слабое сгибательное действие в локтевом суставе [5, 7].

У длинной ладонной мышцы нет антагонистов. Мышцы большого и малого возвышения кисти работают синергично с нею, оказывая помощь в формировании кистью ладонной чашки, но только короткая ладонная мышца также прикрепляется к подкожной ладонной фасции.

Помимо боли, как уже говорилось в разд. 1 настоящей главы, пациенты жалуются на трудности с удержанием инструментов из-за болезненности и напряжения в ладони и часто обращают внимание на болезненные узлы по ладонной поверхности. Надавливание рукояткой отвертки или черенком лопаты на ладонную поверхность во время работы становится невыносимо болезненным.

В прогрессирующих случаях нередко развивается контрактура ладонной поверхности. Из 2278 больных с контрактурой Дюпюитрена более чем у половины наблюдали контрактуру обеих кистей, у 29 % — только правой кисти и у 16 % — только левой кисти. Мужчины болеют в 6–8 раз чаще женщин [20, 38].

Миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце могут возникать как сателлитные по отношению к ключевым ТТ, расположенным в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, которые отражают боль в область длинной ладонной мышцы (см. ТТ₅ на рис. 32.1, в).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, могут активироваться после прямой травмы, например при падении на выпрямленную руку. Удержание в руке инструментов, рукоятка которых сильно надавливает на ладонь, может увеличивать активность миофасциальной триггерной точки длинной ладонной мышцы. Примерами этого могут быть работа в саду или огороде, использование отвертки или других столярных инструментов, удержание рукоятки теннисной ракетки, ходьба с тростью с наклонной рукояткой.