Хроническое состояние. Боль возобновляется тогда, когда не устранены усугубляющие или длительно существующие вредные факторы, обусловливающие реактивацию миофасциальных триггерных точек. Однако один временной фактор не является превентивным средством, используемым в качестве специфического метода терапии миофасциальных болезненных синдромов.

Разработано три различных подхода к инактивации активных фокусов центральной миофасциальной триггерной точки с помощью иглы. Как правило, мы выполняем обкалывание ее местными обезболивающими препаратами без добавления стероидов и адреналина. Простое прокалывание иглой без введения каких-либо обезболивающих препаратов также эффективно, но после обкалывания остается выраженная болезненность в месте, куда вводили иглу. Ограничиться обкалыванием ботулиническим токсином А можно только при особых обстоятельствах. Эффективность лечения, будь то обкалывание (инъекция) с введением местных обезболивающих препаратов или «сухое» прокалывание, зависит от механического повреждения и инактивации активных фокусов в местонахождении миофасциальной триггерной точки. Инактивация триггерных точек обкалыванием ботулиническим токсином А определяется его особым фармакологическим воздействием на концевые двигательные пластинки.

Важно четко уяснить, что подразумевается под одним обкалыванием. Число обкалываний определяется числом триггерных точек, которые необходимо обработать, а не дозой и числом введений раствора препарата в зону одной ТТ. В зоне расположения одной миофасциальной триггерной точки может находиться множество активных локусов, которые необходимо инактивировать, причем все они должны быть инактивированы (обкалыванием или прокалыванием) через единственный прокол кожи концом иглы. При использовании немиотоксичного местного обезболивающего средства (именно такие средства мы и рекомендуем) или выполнении сухого прокалывания триггерной точки, как правило, требуется многократное перемещение инъекционной иглы внутри каждой миофасциальной ТТ. Если применяют местное обезболивающее средство, его следует вводить в минимальных количествах (менее 1 мл) в каждую точку внутри ТТ. При этом следует руководствоваться появлением локальной судорожной реакции из всех активных локусов, которые находятся в данной обкалываемой миофасциальной триггерной точке. Это гарантирует успех лечения.

Некоторые клиницисты предпочитают вводить большие количества опасных миотоксичных веществ, подобных ботулиническому токсину А, или концентрированных местных анестетиков длительного действия в непосредственной близости оси зоны болезненности, надеясь при этом попасть и в триггерную точку. Когда же миотоксичные вещества вынужденно используются для обкалывания миофасциальных триггерных точек, то желательно вводить их в малых количествах и непосредственно в то место, где расположены сокращенные узлы. Введение минимального количества этих препаратов в то место, где инъекционная игла вызывала бы локальную судорожную реакцию в миофасциальной триггерной точке, оказывает меньшее повреждающее воздействие на всю мышцу и является более эффективным, чем введение большого количества препарата. Выявление спонтанной электрической активности активного локуса при помощи ЭМГ-мониторинга представляет собой чрезвычайно информативный маркер для определения места обкалывания миофасциальной триггерной точки.

Когда врач делает сообщение о проведении обкалывания триггерной точки, он обязан точно определить ту мышцу, которая была обколота, и указать, центральная ТТ или ТТ в месте прикрепления мышцы была обколота.

Почему нужно обкалывать?

Решение о том, мануальным способом (см. разд. 12 данной главы) или обкалыванием будут устранять миофасциальные триггерные точки, зависит от квалификации врача. Идеально, если бы оба указанных выше способа могли использоваться в одинаковом объеме и соответственно четко определенным показаниям. Мануальные методы являются неинвазивными; кроме того, пациент может обучиться их выполнению в домашних условиях. Эти методы могут использоваться, чтобы освободиться от многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в одной мышце, или от группы миофасциальных триггерных точек в нескольких мышцах, которые обеспечивают одну и ту же функцию. Вместе с тем мануальные способы лечения необходимо комбинировать с другими методами лечения, а результат не может быть полностью очевидным в течение 1–2 дней, как это бывает при обкалывании миофасциальных триггерных точек, хотя для овладения как искусством мануального воз действия, так и выполнения обкалывания необходимо затратить много времени и сил.

Мануальные методы лечения показаны тогда, когда миофасциальные триггерные точки возникают остро; когда цель врача состоит в том, чтобы обучить больного эффективным способам избавления от боли и нарушения функции скелетно-мышечной системы; когда пациент боится уколов; когда центральные миофасциальные триггерные точки внутри мышечного брюшка не доступны для обкалывания (поясничная и подвздошная мышцы).

Одно правильно выполненное обкалывание миофасциальной триггерной точки может немедленно полностью инактивировать ее, что крайне желательно как для врача, так и для пациента. Обнаружение и последующее обкалывание ключевых миофасциальных триггерных точек могут привести к замечательным клиническим результатам. Успех лечения зависит от четко поставленной клинической цели, а также от точности определения местоположения миофасциальных триггерных точек и от искусства врача.

Обкалывание показано тогда, когда триггерные точки не отвечают на мануальное воздействие; если пациент не может получить квалифицированное лечение с применением методов мануальной терапии; когда число активных миофасциальных триггерных точек относительно малое, а время, отпущенное на лечение, ограничено; когда у больного имеются гиперурикемия и симптомы подагры. Обкалывание может быть полезным тогда, когда мышца по тем или иным причинам не может быть растянута или тогда, когда растягивание должно ограничиваться из-за чрезмерной подвижности.

Больные, страдающие фибромиалгией и миофасциальными триггерными точками, более чувствительны к болезненным способам лечения (которые у таких больных могут привести к обратным результатам), чем больные с миофасциальными триггерными точками, но без фибромиалгии. Больные, обладающие обоими состояниями, отвечали на обкалывание миофасцильной триггерной точки, но не так успешно, как пациенты, имеющие только миофасциальные триггерные точки [72].

Ошибочно судить об эффективности лечения миофасциальных триггерных точек с применением мануальных методов или обкалывания, если практикующий врач не в состоянии хорошо ориентироваться в AND-способах, используемых при повторных курсах лечения мышечных заболеваний. Даже имеющие достаточный опыт в лечении миофасциальных триггерных точек врачи могут испытывать трудности при выявлении их. Очень часто, когда больные предоставляют анамнестические данные о том, как долго и безуспешно они лечились по поводу миофасциальных триггерных точек, после тщательного опроса становится ясно, что лечение назначалось без адекватного обследования на миофасциальные триггерные точки или проводилось таким образом, что рассчитывать на успех было нельзя.

Что следует обкалывать?

«Сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки также эффективно избавляет от симптомов, обусловленных ТТ, как и обкалывание местным обезболивающим препаратом, если игла вызывает локальную судорожную реакцию [67], которая возникает тогда, когда конец иглы неожиданно натыкается на активный локус миофасциальной триггерной точки. И наоборот, если такая реакция не появилась, «сухое» прокалывание и обкалывание нетоксичным местным обезболивающим препаратом в равной степени являются неэффективными [67]. Болезненность после проведения процедуры появляется чаше, более сильная и продолжается более длительное время после «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки [67].