Рис. 3.6. Схематическое изображение на продольном срезе мышцы (розовый цвет) уплотненных мышечных пучков, миофасциальных триггерных точек (темно-красные точки) и локальных судорожных реакций:
а — пальпация уплотненного пучка (прямые линии) среди нормальных расслабленных мышечных волокон (волнистые линии). Плотность красных точек указывает на степень болезненности уплотненного пучка при надавливании. Триггерная точка является наиболее болезненным участком в пучке;
б — щипковая пальпация на уровне триггерной точки часто вызывает локальные судорожные реакции, которые обычно проявляются подергиванием кожи между триггерной точкой и местами прикрепления мышечных волокон.
Уплотненный пучок ощущается в форме пальпируемого шнура из напряженных мышечных волокон среди нормальных пластичных мышечных волокон. Такие пальпируемые напряженные мышечные волокна были описаны Wilson [189] как «включаемые вместе». Врач должен производить прощупывание вдоль уплотненного пучка, чтобы установить месторасположение узла, который соответствует ограниченному несколько увеличенному в размерах району сниженной податливости (пластичности) тканей. Этот район является также местом, где определяется максимальная болезненность (миофасциальная триггерная точка).
Три вида пальпации может использоваться для выявления миофасциальных триггерных точек: поверхностная, щипковая и глубокая пальпация. При помощи поверхностной пальпации исследуют относительно поверхностно расположенные мышцы, имеющие только одну поверхность, доступную для пальпации (например, длинный разгибатель пальцев кисти). Пинцетная пальпация используется тогда, когда для пальпации доступны противоположные поверхности мышцы, а ее брюшко может быть захвачено пальцами (например, грудино-ключично-сосцевидная мышца, край широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча или часть большой грудной мышцы). Глубокая, или прощупывающая, пальпация должна применяться для исследования глубоко лежащих мышц с наличием заметного количества мягких тканей между ними и кожей (например, квадратная мышца спины, малая ягодичная и грушевидная мышцы).
В настоящем руководстве мы советуем поверхностную пальпацию проводить кончиком пальца, чтобы вызвать подвижность подкожной клетчатки при соскальзывании кожи больного над мышечными волокнами. Это позволяет устанавливать изменения в подлежащих структурах (рис. 3.7). Сначала кожу смещают в одну сторону прощупываемой области (рис. 3.7,а), а палец врача скользит поперек исследуемых мышечных волокон (рис. 3.7,б), при этом кожа собирается в складку на другой стороне (рис. 3.7,в).
Рис. 3.7. Схематическое изображение поперечного среза мышцы. Скользящая пальпация уплотненного пучка мышечных волокон (черный круг) и его триггерной точки (красное пятно). Поверхностная пальпация используется для обследования мышц (розовый цвет), которые доступны только с одной стороны, например подостной мышцы:
а — чтобы начать пальпацию, кожу смещают в одну сторону;
б — кончик пальца скользит поперек мышечных волокон, чтобы почувствовать текстуру, похожую на шнур, в уплотненном пучке;
в — кожа, смещаемая в другую сторону при завершении движения. То же движение, выполняемое более энергично, есть щипковая пальпация.
Внутри исследуемой мышцы под пальцами ощущается некая плотная, как канат, структура (уплотненный пучок мышечных волокон), диаметр которой колеблется от 1 до 4 мм или больше, в зависимости от степени тяжести проявлений миофасциальных триггерных точек. При щипковой пальпации уплотненного пучка мышечных волокон возникает ощущение, которое можно сравнить с ощущением, появляющимся при щипках струн скрипки или гитары, если бы они были заключены в мышце. В мышце, которая обладает несколькими триггерными точками, пять или шесть таких уплотненных пучков, или шнуров, может располагаться в непосредственной близости друг к другу и казаться объединенными. Если кончики пальцев врача располагаются сверху и пальпация осуществляется концом терминальной фаланги, можно отчетливо различить отдельные уплотненные пучки. При таком способе выполнения пальпации необходимо, чтобы ноготь был очень коротко острижен.
В случае исследования живота поверхностная пальпация «кончиком пальца» позволяет обнаруживать точечную болезненность в стенке живота, в то время как «ладонное» надавливание на миофасциальную триггерную точку плоской частью подушечки пальца или ладонью, скорее всего, вызовет болезненность в подлежащих внутренних органах брюшной полости [158]. Статическое надавливание подушечкой пальца может, по-видимому, определить нечто большее, чем болезненность в любой мышце.
Способ пинцетной пальпации выполняется путем захвата брюшка мышцы между большим пальцем и остальными пальцами кисти (рис. 3.8,а). Сдавливая мышечные волокна и осуществляя вращающее движение вперед и назад, можно найти уплотненные пучки (см. рис. 3.8,б). Когда такой пучок найден, его исследуют вдоль, пытаясь обнаружить узел и точку максимально выраженной болезненности, что свидетельствует о местонахождении миофасциальной триггерной точки.
Рис. 3.8. Схематическое изображение поперечного среза мышцы. Клещевая пальпация уплотненного пучка (красный круг) на уровне триггерной точки (красное пятно). Клещевая пальпация используется для обследования мышцы (розовый цвет), которая может прищипываться между кончиками пальцев, например грудино-ключично-сосцевидная, большая грудная и широчайшая мышца спины.
а — мышечные волокна, окруженные большим и остальными пальцами, при выполнении пинцетного захвата;
б — уплотненный пучок мышечных волокон четко ощущается, когда его прокручивают между кончиками пальцев. Изменение в наклоне дистальных фаланг вызывает прокручивающее движение, позволяющее лучше различать тонкие детали;
в — прощупываемый край уплотненного пучка является четко определяемым, когда он проскакивает между кончиками пальцев; часто возникает локальная судорожная реакция.
Когда надлежащая ткань делает мышцу недоступной для поверхностной или пинцетной пальпации, следует прибегнуть к глубокой пальпации. Для этого кончик пальца нужно расположить на коже, которая покрывает район двигательной точки или место прикрепления мышцы, подозреваемой в наличии миофасциальных триггерных точек. Местная болезненность, возникающая только тогда, когда пальцевое надавливание на месторасположение миофасциальной триггерной точки производится в определенном направлении, может быть расценена как показатель наличия либо центральной триггерной точки, либо триггерной точки в месте прикрепления, если такое надавливание вызывает боль, распознаваемую больным как та, которая и послужила причиной жалоб. Дополнительные доказательства, такие как ограниченный объем подвижности и характерный паттерн отраженной боли, помогают при постановке предварительного диагноза тогда, когда не удалось получить определенных результатов во время пальпации. Положительный ответ на специфическую терапию по поводу миофасциальных триггерных точек подтверждает основной диагноз.
Достаточно сильное надавливание на активную триггерную точку почти всегда вызывает рефлекторное вздрагивание пациента, он морщится от боли или вскрикивает. В прошлом, если больной вздрагивал достаточно сильно, это явление называли «симптомом прыжка». Он был впервые описан Good [55] в 1949 г. и имел отношение к характерному проявлению раздражения миофасциальной триггерной точки, названному миофасциальной болью. Kraft и соавт. [91] в 1968 г. представили характеристику миофасциальной триггерной точки, определив это патологическое состояние как фиброзит. Несколько позже Kraft назвал этот рефлекторный двигательный ответ на раздражение миофасциальной точки «симптомом прыжка». Подобная реакция больного действительно свидетельствовала о болезненности триггерной точки при дотрагивании и надавливании, и интенсивность ее четко зависела от того, насколько сильно было это надавливание. В настоящее время подобную болезненность можно косвенно измерять при помощи алгезиметра. Чрезмерно повышенная чувствительность к силе надавливания, которое вызывает «симптом прыжка», не рассматривается в качестве убедительного диагностического критерия миофасциальной триггерной точки, но является характерной для активных миофасциальных триггерных точек.
