В 1964 г. Mennell [118] описал последовательность обследования больного для выявления снижения подвижности суставов (в том числе суставной игры) и способы ее восстановления. С тех пор суставную игру исследуют и оценивают врачи-остеопаты [59, 79] и физиотерапевты, тогда как многие специалисты зачастую пренебрегают этим. Подвижность сустава и объем суставной игры не могут быть индуцированы произвольным мышечным сокращением или пассивным движением сустава в пределах его нормального объема подвижности. Это не что иное, как безболезненная дополнительная подвижность сустава, являющаяся главным свойством нормального безболезненного сустава, она обязательно должна вызываться пассивным движением в суставе больного обследующим его врачом. Это движение совершается в пределах нескольких градусов, и в целом его направление перпендикулярно главной плоскости произвольного движения в этом суставе. Потеря суставной игры может быть восстановлена с помощью простой манипуляции, выполняемой искусным специалистом, владеющим адекватной техникой исследования суставов.

Ограничение объема подвижности при растягивании мышцы и записи характеристик отраженной боли помогают обнаружить, какие мышцы нужно исследовать для обнаружения активных миофасциальных триггерных точек; пальпаторное исследование и наблюдение феноменов, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, помогут с большой точностью определить, какая мышца ответственна за происхождение миофасциальной боли.

В данном разделе мы поговорим о том, как обследовать мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. Анатомические рисунки в каждой главе помогут найти мышцу, несущую в себе миофасциальную триггерную точку. Чтобы подтвердить ее месторасположение, кистью одной руки врач противодействует произвольному движению со стороны больного, который сокращает исследуемую мышцу, а кистью другой — прощупывает сокращение мышцы.

Во время исследования мышц на наличие миофасциальных триггерных точек пациент должен находиться в теплом помещении и в удобном положении. Мышца должна быть расслабленной, иначе различия между уплотненными пучками мышечных волокон и соседними расслабленными мышечными волокнами будут незначительными либо вовсе отсутствовать.

У врача, предпринимающего попытку прощупать мышцы с целью поиска миофасциальных триггерных точек, ногти должны быть коротко и аккуратно подстрижены. Это особенно важно при выполнении щипковой пальпации и в том случае, если предпринимаются попытки вызвать локальную судорожную реакцию. Слишком длинными ногтями врач может не только причинить пациенту боль (и иногда значительную), но эта боль будет ошибочно принята за болезненность при прикосновении или надавливании, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Одной из часто встречающихся причин получения непонятных результатов при попытках вызвать локальную судорожную реакцию являются именно неправильно подстриженные ногти у врача. Боль, возникающая при вдавливании слишком длинного ногтя в кожу, не позволяет надавить на триггерную точку с силой, достаточной для того, чтобы вызвать локальную судорожную реакцию. Правильно подрезанные ногти — вот фундаментальное требование, которое почти всегда игнорируется.

Тем, у кого возникают трудности при обнаружении миофасциальных триггерных точек с помощью пальпации, можно рекомендовать воспользоваться дермометром или равноценными техническими устройствами и приборами, позволяющими замерять проводимость или сопротивление кожи и применяемых для поиска на поверхности кожи точек высокой проводимости (низкое кожное сопротивление), которые, очевидно, располагаются над активной триггерной точкой. Такое устройство может оказаться полезным, однако оно не всегда надежно в эксплуатации. Применение дермометра для выявления миофасциальных триггерных точек нуждается в экспериментальной оценке его эффективности, и если прибор действительно позволяет получить надежные результаты, необходимо изучить нейрофизиологические основы его эффективности.

Пальпация миофасциальных триггерных точек может резко усиливать интенсивность отраженной боли на 1–2 дня. В таком случае очень важно обследовать мышцу на наличие в ней миофасциальной триггерной точки лишь в том случае, если затем врач сможет применить специальное лечение, например распыление охлаждающего аэрозоля (хладагент) с последующим растягиванием пораженной мышцы после горячего обертывания участка тела, где находится мышца с миофасциальными триггерными точками. Если пренебречь этим предостережением, то пациенты, страдающие болью, исходящей из миофасциальной точки, будут страшиться физикального обследования, включающего пальпацию мышц. Клиническое правило гласит: прощупывать с целью выявления миофасциальных триггерных точек можно лишь те мышцы, которые могут быть вылечены во время данного обращения к врачу. Это должно быть занесено в протоколы исследований и соблюдаться неукоснительно.

Диагностические критерии

Достоверность определения физических проявлений миофасциальных триггерных точек была оценена четырьмя опытными врачами, которые после прохождения тренировочного цикла в течение 3 ч непосредственно перед проведением процедуры обследовали по пяти физическим характеристикам миофасциальных триггерных точек по 5 пар мышц у каждого из 10 испытуемых [52]. Обследовали следующие мышцы: полостную мышцу, лопатки, широчайшую мышцу спины, верхнюю часть трапециевидной мышцы, длинный разгибатель пальцев кисти и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В конце концов исследователям удалось достичь согласия, и иногда почти единодушного, по таким вопросам, как определение точечной болезненности при надавливании, наличие уплотненного пучка мышечных волокон, присутствие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Однако согласия по наличию или отсутствию локальной судорожной реакции достигнуто не было и этот критерий не использовали в качестве клинического диагностического для подтверждения существования миофасциальной триггерной точки. Достоверность определения локальной судорожной реакции (LTR) была наименьшей в полостной мышце лопатки. LTR оказалась трудным для выполнения и относительно недостоверным диагностическим тестом, особенно если вызывать ее мануальным способом. Вместе с тем LTR следует считать ценной и убедительной диагностической находкой, если ее удастся вызвать при ручном исследовании, и особенно ценной во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.

В настоящее время очевидно, что наиболее достоверным диагностическим тестом для обнаружения миофасциальных триггерных точек во время исследования мышц является болезненность при прикосновении к уплотненному пучку мышечных волокон. Кроме того, если пациент распознает боль, вызываемую надавливанием пальцем на миофасциальную триггерную точку (или при ее прокалывании), как ту боль, которая и является причиной его жалоб, тогда такую точку называют клинически активной (но не латентной) миофасциальной триггерной точкой. Сопутствующие феномены, такие как специфические характеристики отраженной боли или локальная судорожная реакция, подтверждают местонахождение миофасциальной триггерной точки. К другим проявлениям, не оцененным критически, но четко характеризующим миофасциальные триггерные точки, относятся ограничение длины во время растягивания пораженных мышц и увеличенное их напряжение во время обследования больного.

Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон

Некоторые исследователи пытались установить, насколько критически важны детали метода пальпации для обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон [131, 158]. Оптимальное удлинение мышцы во время пальпации уплотненного пучка мышечных волокон (которая представляет собой первый шаг при пальпации миофасциальной триггерной точки) достигается в положении большего удлинения, чем в состоянии покоя. В этом случае мышечные волокна, не вовлеченные в патологический процесс, расслаблены, а волокна уплотненного пучка находятся под дополнительным напряжением вследствие удлинения мышцы до точки увеличения рефлекторного болевого ощущения при сопротивлении такому движению. Это ставит волокна уплотненного пучка в положение повышенного напряжения без напряжения здоровых волокон (рис. 3.6,а) и обусловливает максимальное различие между нормальным тонусом здоровых мышечных волокон и повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, что может быть определено при пальпации. Это является также оптимальным напряжением для вызывания очевидной локальной судорожной реакции. Растягивание мышцы можно проводить до границ возникновения боли, но следует иметь в виду, что пациент должен испытывать, самое большее, легкий местный дискомфорт. Оптимальное напряжение обычно составляет около ²/₃ от нормального объема подвижности мышцы, но может достигать только ¹/₃ или несколько меньше, если миофасциальные триггерные точки очень активны. Снижение объема подвижности у различных мышц в значительной степени варьируется.