Отраженная боль

Отраженная боль, характерная лля миофасциальных триггерных точек, о которой идет речь в «Руководстве», свойственна не только триггерной точке, но может исходить из других структур, включая суставные отростки позвонков [19], мышечную ткань, удаленную на 2 см от триггерной точки, но еще являющуюся частью уплотненного пучка мышечных волокон [71], зоны прикрепления мышцы с признаками энтезопатии.

Надавливание либо на активную, либо на латентную центральную триггерную точку может воспроизводить типичную отраженную боль данной мышцы, и иногда другие участки болезненности в мышце (такие как энтезопатия) также могут отвечать на надавливание появлением сходной отраженной боли. Гипертонический раствор поваренной соли, вводимый внутрь мышцы, постоянно вызывал такую отраженную боль. Возникновение характерной отраженной боли в участке мышцы может свидетельствовать в пользу того, что это миофасциальная триггерная точка, но само по себе не является диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.

По характеру отраженной боли можно определить, какая мышца породила миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение у пациента боли.

Gerwin и соавт. [52] обратили внимание на то, что единственный критерий, позволяющий отличать активную миофасциальную триггерную точку от латентной, есть не что иное, как узнавание пациентом боли, возникающей при сдавливании миофасциальной триггерной точки, той боли, которая и служила причиной его жалоб.

Локальная судорожная реакция

В 1955 г. Travell [165, 166] и Weeks [185] сообщили о местном судорожном подергивании части мышцы при «перекатывании» миофасциальной триггерной точки между пальцами. Такое подергивание может оказаться достаточно сильным, чтобы вызвать отдергивание части тела больного. До этого Travell наблюдала эту локальную судорожную реакцию при прокалывании миофасциальной триггерной точки иглой [163]. ЭМГ-характеристика локальной судорожной реакции была представлена Simons в 1976 г., но затем ее ошибочно назвали «симптомом прыжка», который относили к разным феноменам, как было замечено выше.

Локальная судорожная реакция заключается во временном сокращении главным образом тех мышечных волокон в уплотненном пучке, которые ассоциированы с миофасциальной триггерной точкой (см. рис. 3.6,б). Это можно наблюдать как судорожное подергивание или появление «ряби» на коже вблизи терминального прикрепления волокон или пальпироваться через кожу рукой врача. Ответ может быть вызван путем внезапного изменения давления на миофасциальную триггерную точку. Как правило, это достигается с помощью щипковой пальпации триггерной точки поперек мышечных волокон (в уплотненных пучках) или проникновением кончика иглы внутрь миофасциальной триггерной точки [143, 149]. Оптимальная длина мышцы для провокации локальной судорожной реакции с помощью щипковой пальпации такая же, как и при исследовании мышцы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон (см. выше). Чем ближе к миофасциальной триггерной точке расположен уплотненный пучок, который подвергается стимуляции, тем более выражена локальная судорожная реакция.

Локальная судорожная реакция легко вызывается и ощущается в мышцах, доступных для пинцетной пальпации. Другие поверхностно расположенные мышцы, например дельтовидная, большая ягодичная мышца, внутренняя косая головка четырехглавой мышцы и мышцы-разгибателя кисти и пальцев, вероятно, способны генерировать мощную локальную судорожную реакцию при выполнении щипковой пальпации кончиком пальца. Локальную судорожную реакцию, по-видимому, нельзя вызвать пальпацией глубоко заложенных мышц, например подлопаточной мышцы или многообразных мышц, но ее можно наблюдать в момент контакта миофасциальной триггерной точки с иглой.

Большинство мышц генерирует мощную локальную судорожную реакцию, если в них находятся активные миофасциальные триггерные точки, за исключением разгибателя среднего пальца кисти, который у большинства взрослых лиц содержит латентные триггерные точки, несущие ответственность за появление видимой локальной судорожной реакции. В одном исследовании судорожную реакцию наиболее достоверно наблюдали в этой мышце по сравнению с четырьмя другими [52] именно потому, что в этой мышце ее проще всего вызвать. Появление этой реакции заключается в разгибании среднего пальца. Для выполнения этого теста расслабленную руку укладывают на процедурный стол или подлокотник кресла, а кисть при этом свешивается вниз. Болезненная точка располагается в пальпируемом уплотненном пучке разгибателя среднего пальца на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,а). Предплечье и кисть должны быть полностью расслаблены, миофасциальную точку «прокатывают» под кончиком пальца при помощи быстрой и мошной щипковой пальпации (см. рис. 35.4), средний палец при этом разгибается [143, 149].

Локальную судорожную реакцию, вызываемую щипковой пальпацией или прокалыванием миофасциальной триггерной точки иглой, изучали при помощи электромиографии [149]. В ответ на стимуляцию иглой она длилась в течение 12–76 мс. Клиническая практика [69] и эксперименты на животных [74, 75] показывают, что локальная судорожная реакция зависит от спинномозговых рефлекторных механизмов.

Gerwin и соавт. [52] показали, что для того, чтобы достоверно вызвать локальную судорожную реакцию с помощью пальпации, как правило, требуются значительная тренировка и искусство врача. Авторы также утверждали, что для большинства клиницистов эта локальная судорожная реакция в общем не является удовлетворительным критерием для постановки диагноза миофасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Когда локальную судорожную реакцию удается вызвать мануально, а также наличествуют другие пальпируемые индикаторы триггерной точки, эта реакция представляет собой важную подтверждающую находку. Однако Hong [67] показал, что локальная судорожная реакция является ценным индикатором всякий раз как маркер прокалывания миофасциальных триггерных точек.

Центральные триггерные точки и триггерные точки в местах прикрепления

Толкование патофизиологической реакции на феномены, обусловленные центральными триггерными точками или триггерными точками в местах прикрепления мышечных волокон, как это показано на рис. 2.25 (и в пояснительном тексте), диктует необходимость различать центральные триггерные точки, находящиеся в зоне концевой пластинки мышцы, и триггерные точки в местах прикрепления мышцы, которые, как следует из их названия, располагаются в зоне прикрепления мышцы к костной основе. Fischer [46] установил важное значение этого различия с лечебной точки зрения. Различие в патологических механизмах, вовлеченных в процесс, также является важным.

Первичная аномалия центральной миофасциальной триггерной точки ассоциируется с индивидуальными функциональными нарушениями в зоне концевых пластинок (или двигательных точек). Это функциональное нарушение вызывает местный энергетический кризис, который приводит к повышению чувствительности (сенсибилизация) местных рефлекторных болевых рецепторов; оно может также вызвать появление сократившихся узелков, которые затем способствуют формированию узла и уплотненного пучка из напряженных мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления мышц, возникают в результате длительного повышенного напряжения мышечных волокон в точке прикрепления мышцы. Такое постоянное напряжение может привести к энтезопатии, сопровождающейся отеком и болезненностью там, где мышечные волокна прикрепляются к апоневрозу, сухожилию или кости. Некоторые мышцы обладают определенными частями в области прикрепления сухожилия к мягким тканям и к костным образованиям, поэтому на одном конце мышцы может находиться две разные миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышечных волокон.